Behandlingsresistent hypertoni, sekundär hypertoni

På kardiologi.se finns det fyra sidor om arteriell hypertoni, den här sidan handlar om behandlingsresistent och sekundär hypertoni:

Sammanfattning

Den här (tredje) sidan handlar om behandlingsresistent hypertoni och sekundär hypertoni.

Läs på första sidan (hypertoni: Definition, utredning) om hur olika gränsvärden definierar hypertoni, beroende på vilken mätmetod som används och hur alla hypertonipatienter ska genomgå klinisk bedömning och strukturerad riskvärdering.

Den andra sidan handlar om behandling av arteriell hypertoni. Läs om gränsvärden för insättning av antihypertensiv behandling, att första behandlingsmål är blodtryck (BT) < 140/90 mmHg för alla patienter, men att 130/80 rekommenderas för majoriteten av individer <65 år. Antihypertensiv behandling kräver livsstilsrådgivning och i majoriteten av alla fall läkemedelsbehandling, oftast läkemedelskombinationer. För patienter med hypertoni och samtidigt kranskärlsjukdom, njursvikt, HFrEF eller förmaksflimmer gäller särskilda rekommendationer.

Sista (fjärde) sidan är en sammanfattning om akut handläggning vid hypertensivt nödfall (malign hypertoni).

---

Behandlingsresistent hypertoni

Behandlingsresistent hypertoni (“refraktär hypertoni”) definieras ¹ som BT som inte når behandlingsmålet <140/90 mmHg (bekräftat med ambulerande blodtrycksmätning) hos patienter som är behandlade med livsstilsåtgärder och en rekommenderad kombination av tre eller fler läkemedel och där pseudo-behandlingsresistent hypertoni och orsaker till sekundär hypertoni är uteslutna. (ESC IC rekommendation)

Det räcker alltså inte att ha en patient som har tre läkemedel och är fortsatt hyperton för att kalla situationen för behandlingsresistent.

Behandlingsresistent hypertoni (enligt ESC-definiton ovan) förekommer i <10 % av alla patienter. Dessa patienter har då en högre risk för HMOD, njursjukdom och kardiovaskulära sjukdomar. ²

Fundera på följande orsaker: ¹

• Ineffektiva i livsstilsåtgärder: Kraftig fetma, kraftigt förhöjt saltintag, alkoholöverkonsumtion
• Användning av ³
  • droger (kokain, amfetamin, ectasy, anabola steroider), bantningsmedel (innehåller phenylpropanolamin, sibutramin)
  • vissa kosttillskott/naturpreparat, kost (kaffeöverkonsumtion, lakrits)
  • läkemedel med hypertensiv biverkning (sympatikomimetika, NSAID, kontraceptiva (särskilt östrogen), Amfetamin, Cykolsporin, Erytropoetin, Steroider, vissa cancerbehandlingar) ⁴
• Sömnapné (framförallt, men inte endast, hos överviktiga patienter)
• Avancerad HMOD (kronisk njursvikt, artär-stiffening)
• Andra orsaker till sekundär hypertension
  • Screena åtminstone för primär hyperaldosteronism och, särkilt hos äldre med njursvikt, njurartärstenos

Pseudo-behandlingsresistent hypertoni

Uteslut följande innan du funderar på behandlingsresistens:¹

• Bristande läkemedelscompliance:
  Att patienten inte tar förskrivna läkemedel anses vara den vanligaste orsaken till bristande terapieffekt (förekommer i upp till hälften av patienter i studier som analyserar läkemelskoncentrationer).⁵ Prata med patienten. Kontrollera om elektrolytförändringar uppstår efter insättning av diuretika eller RAAS-blockad, eller frekvenssänkning vid betablockerare.
  En viktig åtgärd är att minska antalet tabletter genom att förskriva kombinationspreparat (se stycket om kombinationsbehandling) och att välja preparat som ges en gång dagligen. Särskilt vid misstanke om ekonomiska problem: Förskriv billigaste läkmedlet. Se till att patienten är välutbildad om risken med hypertoni. Boka patienten till regelbunda kontakter. Diskutera regelbunden hemblodtrycksmätning för att låta patienten vara delaktig.
• White-coat hypertension (se avsnitt på första sidan).
  Kontrollera med ambulerande blodtrycksmätning (eller först med automatisk mätning utan tillsyn).
• Fel mätteknik
  Till exempel för liten maschett, patient sitter inte bekvämt, etc. Se sidan Blodtrycksmätning – hur gör man?
• Pseudohypertoni: Se avnitt nedan
• Läkaren följer inte behandlingsrekommendationer för läkemedelsbehanling och/eller har inte engagerat sig adevkat i livsstilsåtgärder
  Har du använt rätt läkemedelskombination, som innehåller ett diuretikum och (om inte kontrainiciderat) RAAS-blockad? Har du uppdoserat alla läkemedel?

Pseudohypertoni

Vid kraftigt förkalkad arteria brakialis kan det vara artärväggen som ger mer motstånd än själva luminala trycket (det man egentligen mäter är stiffness i artärväggen, inte blodtrycket) och det uppmätta BT-värdet är falskt högt. SBT eller DBT är då per definition minst 10 mmHg lägre vid invasiv mätning.

Misstanken bör finnas vid symptom av hypotoni (yrsel) efter insättning/dosökning av antihypertensiv medicinering trots fortsatt högt blodtryck. Som enkelt diagnostiskt test har Osler manöver föreslagits (arteria brakialis eller radialis kan palperas även vid uppblåst blodtrycksmanschett) ^{6 7} som dock har visat sig ha låg testvaliditet. ⁸ Ett sätt att förstärka misstanken är att röntga a brakialis eller radialis/ulnaris och påvisa kraftig förkalkning ⁹ (eventuellt kan du be din PCI-operatör att hjälpa till) och att jämföra BT i arm och ben. Diagnosen bekräftas med invasiv tryckmätning. Ta patienten till HIA för en invasiv mätning i arteria radialis (med samtidigt noninvasiv mätning i samma arm för verifiering) vid relevant misstanke.

Åtgärder vid resistent hypertoni

Det finns mycket begränsad data om lämpligaste behandlingsstrategin vid resistent hypertoni. När du har bockat av allt ovan, gör så här: ¹ (ESC IB rekommendation)

• Använd kombinationsprparat för att minska antal tabletter och välj preparat som ges en gång dagligen
• Lägg till ett fjärde läkemedel enligt rekommendation om kombinationsbehandling
• Dosera upp Tiazid-diuretikum till hög dos. Lägg till ytterliggare ett diuretikum
• Byt från tiazid till loop-diuretikum (furosemid/torasemid) om GFR<30ml
• Nya läkemedel är under utveckling ¹⁰

Sekundär hypertoni

Sekundär hypertoni är definierad som hypertoni orsakat av en identifierbar orsak, som i vissa fall kan vara behandlingsbar.¹¹

Tidig upptäckt av orsaker till sekundär hypertoni kan resultera i kurativ behandling (kirurgi för binjure-adenom eller koarktation av aorta, ballongdilatation för njurartärstenos hos yngre patienter),vilket kan förhindra många års antihypertensiv läkemedelsbehandling och förhindra hypertensiva skador som i senare skede ofta inte längre är reversibla.

Prevalensen anges vara ca 5-15 % av alla personer med hypertoni ¹².

Screening av alla patienter med hypertoni för alla orskar av sekundär hypertoni är inte realistisk, så grundprincipen är att screening inleds vid misstanke. Innan utredning för sekundär hypertoni initieras ska alltid hypertoni bekräftas med 24h-blodtrycksmätning.¹¹

Patientkarakteristika där sekundär hypertoni borde övervägas

Patientkarakteristika som borde väcka misstanke om sekundär hypertoni:
Patienter <40 år med grad 2 hypertoni eller debut av grad 1 hypertoni i barndom
Plötslig försämrad hypertoni hos personer med tidigare stabil normotension
Misstanke om behandlingsresistent hypertoni
Grad 3 hypertoni eller patienter med hypertensiv kris
Yngre patienter med utbredda hypertensiva organskador (HMOD)
Kliniska eller biokemiska faktorer som tyder på endokrina hypertoniorsaker
Symptom som tyder på feokromocytom, eller familje-anamnes med feokromocytom
Klinisk misstanke om sömnapné

Orsak till sekundär hypertoni

Orsak	Prevalens (%) i hypertensiva patienter	Symptom/Tecken	Screening undersökningar
Obstruktiv sömnapné	5-10	Snarkning Övervikt (inte alltid) Huvudvärk på morgonen Trötthet	Epworth sleepiness scale Sömnlab
Parenkymal njursjukdom	2-10	Hematuri, proteinuri  Nykturi, anemi  Palperbart fynd vid polycystisk njurskukdom	Kreatinin, elektrolyter i plasma, eGFR; Urinsticka för blod och protein Albumin:Kreatinine kvoten i urin; Ultraljud njurar
Vaskulära njursjukdomar (njurartärstenos)	1-10%
Aterosklerotisk njursjukdom		Äldre patienter Utbredd ateroskleros (ofta perifer artärsjukdom) Diabetes; rökning Anamnes med plötsligt lungödem 13 Abdominell blåsljud	Ultraljud, CT-angio
Fibromuskulär dysplasi (se stycket om FMD på SCAD-sidan)		Yngre patienter, vanligare hos kvinnor Abdominellt blåsljud Koronar spontandissektion	Ultraljud, CT-angio
Endokrina sjukdomar
Primär Aldosteronism	5-15	Ofta asymptomatisk	Aldosteron, renin i plasma Aldosteron:renin kvot Hypokalemi (hos en minoritet): obs hypokalemi kan sänka aldosteron nivå
Feokromocytom	<1	Symptomatisk period: The 5 ‘Ps’: Paroxysmal hypertension Pounding headache (huvudvärk) Perspiration (svettningar) Palpitations (palpitationer) Pallor (blekhet)	Metanefriner i urin och plasam
Cushing syndrom	<1	Fetma, “månansikte” (fetma i kinder) Atrofisk hud, striae (röda striae i abdominell hud), blåmärke Hirsutism hos kvinnor Diabetes Kan vara orsakad av kroniskt kortisonintag	Cortisol i 24h urin
Hypotyreos Hypertyreos	1-2%	Symptom på hypo/hypertyreos	TSH etc.
Andra orsak
Aorta-koarktation	<1	Upptäcks vanligtvis i barn- eller tonårsåldern Blodtrycksskillnad (≥20/10 mmHg) höger arm/ben eller höger/vänster arm Ibland okännbar puls vänster arm Försenad radial- femoral pulsation	UCG Blodtryck arm/ben

Mest sannolik orsak till sekundär hypertoni efter åldersgrupp

Åldersgrupp	Prevalens (%) i hypertensiva patienter	Typiska orsaker
Barn (<12 år)	70-85	Parenkymal njursjukdom Aortakoarktation Monogenetiska sjukdomar 14
Ungdomar (12-18 år)	10-15	= barn
Yngre vuxna (19-40 år)	5-10	Parenkymal njursjukdom Fibromuskär dysplasi (särskilt kvinnor) Odiagnosticerade monogenetiska sjukdomar 14
Medelålder (41-65 år)	5-15	Primär Aldosteronism Obstruktiv sömnapné Cushings syndrom Feokromocytom Parenkymal njursjukdom Aterosklerotisk njursjukdom
Äldre (>65 år)	5-10	Aterosklerotisk njursjukdom Parenkymal njursjukdom

Hypertensivt nödfall, malign hypertoni

Gå vidare till nästa sida för att läsa om hypertensivt nödfall, malign hypertoni:

Hypertensivt nödfall (malign hypertoni)

Litteratur

2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension ¹⁵

Secondary arterial hypertension: when, who, and how to screen? ¹²

ESC Council on hypertension position document on the management of hypertensive emergencies¹⁶

Regionala Riktlinjer

VGR: Regional Riktlinje Hypertoni

Last Updated on May 19, 2021 by Christian Dworeck

1. Kapitel 8.1 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Feb 1;40(5):475. PMID: 30165516.[↩][↩][↩][↩]
2. Daugherty SL, Powers JD, Magid DJ, Tavel HM, Masoudi FA, Margolis KL, O’Connor PJ, Selby JV, Ho PM. Incidence and prognosis of resistant hypertension in hypertensive patients. Circulation. 2012 Apr 3;125(13):1635-42. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.068064. Epub 2012 Feb 29. PMID: 22379110; PMCID: PMC3343635.[↩]
3. för detaljer se sammanställning på tabell 28 i:Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Feb 1;40(5):475. PMID: 30165516.[↩]
4. Grossman A, Messerli FH, Grossman E. Drug induced hypertension–An unappreciated cause of secondary hypertension. Eur J Pharmacol. 2015 Sep 15;763(Pt A):15-22. doi: 10.1016/j.ejphar.2015.06.027. Epub 2015 Jun 19. PMID: 26096556.[↩]
5. Gupta P, Patel P, Štrauch B, Lai FY, Akbarov A, Gulsin GS, Beech A, Marešová V, Topham PS, Stanley A, Thurston H, Smith PR, Horne R, Widimský J, Keavney B, Heagerty A, Samani NJ, Williams B, Tomaszewski M. Biochemical Screening for Nonadherence Is Associated With Blood Pressure Reduction and Improvement in Adherence. Hypertension. 2017 Nov;70(5):1042-1048. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.117.09631. Epub 2017 Aug 28. PMID: 28847892; PMCID: PMC5642335.[↩]
6. Messerli FH, Ventura HO, Amodeo C. Osler’s maneuver and pseudohypertension. N Engl J Med. 1985 Jun 13;312(24):1548-51. doi: 10.1056/NEJM198506133122405. PMID: 4000185.[↩]
7. Messerli FH. Osler’s maneuver, pseudohypertension, and true hypertension in the elderly. Am J Med. 1986 May;80(5):906-10. doi: 10.1016/0002-9343(86)90636-4. PMID: 2939716.[↩]
8. Belmin J, Visintin JM, Salvatore R, Sebban C, Moulias R. Osler’s maneuver: absence of usefulness for the detection of pseudohypertension in an elderly population. Am J Med. 1995 Jan;98(1):42-9. doi: 10.1016/S0002-9343(99)80079-5. PMID: 7825617.[↩]
9. Patil MM, Kamalanathan S, Sahoo JP, Vivekanandan M. Pseudo hypertension: Clue from Osler sign. J Family Med Prim Care. 2016 Jul-Sep;5(3):743. doi: 10.4103/2249-4863.197277. PMID: 28217628; PMCID: PMC5290806.[↩]
10. Ruilope LM, Rodríguez-Sánchez E, Navarro-García JA, Segura J, Órtiz A, Lucia A, Ruiz-Hurtado G. Resistant hypertension: new insights and therapeutic perspectives. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2020 Jul 1;6(3):188-193. doi: 10.1093/ehjcvp/pvz057. PMID: 31598644.[↩]
11. Kapitel 8.2 in: Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Feb 1;40(5):475. PMID: 30165516.[↩][↩]
12. Rimoldi SF, Scherrer U, Messerli FH. Secondary arterial hypertension: when, who, and how to screen? Eur Heart J. 2014 May 14;35(19):1245-54. doi: 10.1093/eurheartj/eht534. Epub 2013 Dec 23. PMID: 24366917.[↩][↩]
13. Messerli FH, Bangalore S, Makani H, Rimoldi SF, Allemann Y, White CJ, Textor S, Sleight P. Flash pulmonary oedema and bilateral renal artery stenosis: the Pickering syndrome. Eur Heart J. 2011 Sep;32(18):2231-5. doi: 10.1093/eurheartj/ehr056. Epub 2011 Mar 15. PMID: 21406441.[↩]
14. för mer information avsnitt 6, 8.2.2 och table 29 i:Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Feb 1;40(5):475. PMID: 30165516.[↩][↩]
15. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, Clement DL, Coca A, de Simone G, Dominiczak A, Kahan T, Mahfoud F, Redon J, Ruilope L, Zanchetti A, Kerins M, Kjeldsen SE, Kreutz R, Laurent S, Lip GYH, McManus R, Narkiewicz K, Ruschitzka F, Schmieder RE, Shlyakhto E, Tsioufis C, Aboyans V, Desormais I; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 Sep 1;39(33):3021-3104. doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. Erratum in: Eur Heart J. 2019 Feb 1;40(5):475. PMID: 30165516.[↩]
16. van den Born BH, Lip GYH, Brguljan-Hitij J, Cremer A, Segura J, Morales E, Mahfoud F, Amraoui F, Persu A, Kahan T, Agabiti Rosei E, de Simone G, Gosse P, Williams B. ESC Council on hypertension position document on the management of hypertensive emergencies. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2019 Jan 1;5(1):37-46. doi: 10.1093/ehjcvp/pvy032. Erratum in: Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2019 Jan 1;5(1):46. PMID: 30165588.[↩]