Kronisk koronart syndrom (stabil angina): Revaskularisering

På kardiologi.se finns det fem sidor om kronisk koronart syndrom:

Överblick

Vi har på förra sidan sett att läkemedelsbehandling vid CCS har som mål att kontrollera symptom och förhindra kardiella events. I princip gäller samma för revaskularisering: Målet är att minska symptom och förbättra prognosen. Revaskularisering är dock alltid ett tillägg till läkemedelsbehandling och inte ett alternativ till läkemedelsbehandling (i alla fall gäller det för eventpreventiva läkemedel (antitrombotisk behandling, statiner, ibland ACE-hämmare) som ges oberoende av revaskularisering). ¹

Indikationer för revaskularisering

Det finns två indikationer för revaskularisering vid CCS:

1. Relevant angina som kvarstår trots optimal antianginös behandling (antianginös behandling=antingen upptitrerad till fulldos eller upptitrerad till den dosen där patienten inte har belastande biverkningar, men inte minskar angina till en acceptabel nivå). Vad som är kliniskt relevant angina går bara att bedöma i samtal med patienten. Angina en gång i veckan vid till exempel trappgång som svarar bra på kortverkande nitro kan av många patienter accepteras om du som läkare förklarar att (efter negativt noninvasivt eller invasivt ischemitest) det inte är farligt och att en PCI inte skulle förbättra prognosen.
2. Dokumenterad ischemi som överstiger en definierad gräns (noninvasivt eller invasivt test) eller angiografiska (koronarangio, DT angio) högrisktecken (huvudstams-stenos, proximal LAD stenos, 3-kärlssjukdom), se detaljer i avsnitt “högrisktecken på undersökningar” här.

Evidensläget för vad som är en prognostisk indikation för revaskularisering vid CCS är (i motsats till PCI vid AKS där evidensläget är mycket tydligt) begränsat.

FAME 2 studien ² jämförde 2012 FFR-guidad PCI (PCI endast om FFR ≤0,8) med konservativ behandling (FFR-positiva stenoser lämnades i den konservativa gruppen). FAME 2 avslutades i förväg när interimsanalysen visade en redan då signifikant minskning av den primära ändpunkten (komposit av död, myokardinfarkt, eller brådskande revaskularisering) från 12,7 % till 4,3% till fördel för PCI-gruppen. Skillnaden berodde på en kraftig skillnad i brådskande (det vill säga oplanerad) revaskularisering, men ingen skillnad i mortalitet eller infarkt efter median 7 månaders uppföljning. 5års uppföljning ³ visade fördel för PCI-gruppen i brådskande revaskularisering och i livskvalitet men fortfarande ingen skillnad i mortalitet eller myokardinfarkt (även om skillnad för myokardinfarkt nådde “nästan” signikans: hazard ratio, 0.66; 95% CI, 0.43 to 1.00).

Det finns alltså bra evidens för PCI på patienter med FFR ≤ 0,8, men det är viktigt att komma ihåg, till exempel hos patienter med relativa kontraindikationer för PCI, att FAME 2 inte visar någon ökad mortalitetsrisk eller infarktrisk när man lämnar dessa stenoser.

ESC guideline nämner sedan en metaanalys som har analyserat patient-level data från 3 RCT som inkluderade patienter med “stable coronary lesions” angina (FAME 2, DANAMI-3-PRIMULTI, Compare-Acute). Metaanlysen hittade en signifikant fördel (kardiell mortalitet, myokardinfarkt) för patienter som behandlas med FFR-guidad PCI (jämfört med konservativt behandlade patienter) och ESC anger denna studien som argument för en mindre restriktiv indikation för PCI på patienter med CCS. Det är dock viktigt att påpeka att 2 av 3 studier som inkluderades i metaanlysen inkluderade endast STEMI-patienter där icke-culprit stenoser i metalanalysen bedömdes som “stable coronary lesions”, patienter hade alltså AKS, inte CCS.

Bedömningen att till exempel dokumenterad ischemi i över >10 % av vänsterkammaren utgör en prognostisk indikation för revaskularisering finns med i ESC 2019 guideline för CCS och som en klass Ib indikation i 2018 ESC/EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization men ifrågasätts sedan 2019 i ISCHEMIA studien:

ISCHEMIA studien (bilder med sammanfattning här, studiedesign här): ^{4 5}

• inkluderade 5179 patienter med CCS och “måttlig till uttalad ischemi på noninvasiva stresstest“
  • nukleära metoder ≥10 % ischemi
  • UCG ≥3 segment med ischemi
  • MR hjärta ≥12 % ischemi och/eller ≥3 segment med ischemi
  • A-EKG ≥1,5 mm ST-sänkning i ≥2 avledningar eller ≥2 mm ST-sänkning i en avledning vid <7 METs och angina
• alla patienter har intialt genomgått blindad DT-angio och patienter med huvudstams-stenos >50 % exkluderades
• andra exklusionskriterier: LVEF <35 %, hjärtsvikt NYHA III-IV; “inacceptabel angina” trots maximal accepterad dos av läkemedel
• randomiserade till primärt invasiv vs noninvasiv handläggning (alltså invasiv koronarangio vs konservativ behandling)
• Studien hittade ingen skillnad i grupperna
  • primära ändpunkten “tid till kardiovaskulär död, hjärtinfarkt, hospitalisering för instabil angina, hjärtsvikt eller återupplivat hjärtstopp” eller
  • sekundära ändpunkter “tid till kardiovaskulär död eller hjärtinfarkt”, total-mortalitet
  • ingen skillnad mellan grupperna i subgrupper med signifikant stenos i proximala LAD på initiala datortomografin (ca hälften av studiepopulationen)

ESC flowchart

ESC flowchart för beslutsfattning om revaskularisering hos patienter med CCS: ¹

Revaskulariserig vid hjärtsvikt

För revaskularisering vid stabil kranskärlssjukdom och hjärtsvikt med nedsatt LVEF (HFrEF): Se sidan kronisk hjärtsvikt/komorbititet/kranskärlssjukdom

Litteratur

ESC guideline CCS 2019

Last Updated on January 2, 2022 by Christian Dworeck

1. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477. doi:10.1093/eurheartj/ehz425[↩][↩]
2. De Bruyne B, Pijls NH, Kalesan B, et al. Fractional flow reserve-guided PCI versus medical therapy in stable coronary disease [published correction appears in N Engl J Med. 2012 Nov;367(18):1768. Mobius-Winckler, Sven [corrected to Möbius-Winkler, Sven]]. N Engl J Med. 2012;367(11):991‐1001. doi:10.1056/NEJMoa1205361[↩]
3. Xaplanteris P, Fournier S, Pijls NHJ, et al. Five-Year Outcomes with PCI Guided by Fractional Flow Reserve. N Engl J Med. 2018;379(3):250‐259. doi:10.1056/NEJMoa1803538[↩]
4. Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, et al. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. N Engl J Med. 2020;382(15):1395‐1407. doi:10.1056/NEJMoa1915922[↩]
5. ISCHEMIA Trial Research Group, Maron DJ, Hochman JS, et al. International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA) trial: Rationale and design. Am Heart J. 2018;201:124‐135. doi:10.1016/j.ahj.2018.04.011[↩]