Infarktdiagnos vid skänkelblock (EKG)

Det kan vara svårt att diagnostisera en akut transmural myokardinfarkt hos patienter med komplett grenblock (vänstergrenblock, LBBB = left bundle branch block eller högergrenblock, RBBB).

Några grundprinciper för handläggning av dessa patienter är:

• En patient som kommer med LBBB eller RBBB men inte har några symptom som kan passa med en hjärtinfarkt har ingen indikation för en akut koronarangiografi.
  • Ett nytillkommet/antagligen nytillkommet LBBB är inte per se en prediktor för en akut hjärtinfarkt. ^{1 2}
    LBBB på EKG i sig inte är ett tecken på en akut kranskärlsokklusion. Dock komplicerar LBBB tolkningen av EKG och kan dölja exempelvis ST-höjningar som annars hade varit synliga. Man bör bedöma patienten kliniskt, som om EKG-apparaten inte hade funnits. Därför kan patienter med tydliga symtom som tyder på en transmural hjärtinfarkt ha indikation för akut PCI.³
• En akut transmural infarkt är till stor del en klinisk diagnos – om patienten presenterar sig med LBBB och svåra bröstsmärtor (eller andra allvarliga symptom) som inte släpper efter nitro behöver den akut handläggas och diagnostiseras. Beslutet man ska fatta är om man först ska utföra koronarangiografi eller DT thorax. Att se ST-höjningar i ett LBBB förenklar beslutet att gå till koronarangio, och inte till datortomografi, först.
• Patienter med stark klinisk misstanke om pågående ischemi som har ett LBBB ska handläggas som STEMI-patienter, oberoende av om LBBB är nytillkommet eller tidigare känt. ²
• Det är enklare att diagnostisera myokardinfarkt vid RBBB än vid LBBB.
• Ett bra knep är att ta seriella EKG (flera EKG med en kvarts till en timmes mellanrum), dynamiska förändringar tyder på pågående hjärtinfarkt ⁴.
• Patienter med RBBB + infarkt har ofta dålig prognos ².

Infarktdiagnos vid LBBB

Ungefär 7 % av patienter med myokardinfarkt presenterar sig med LBBB, ⁵ i Sverige ca 6% ⁶

Majoriteten av patienter som presenteras med bröstsmärtor/infarktmisstanke och LBBB får en annan slutdiagnos än hjärtinfarkt ^{3 7}. I hemodynamisk stabila patienter utan pågående bröststmärta är det lämplig att avvakta troponinsvaret innan beslut om eventuell koronarangiografi. ³

Det mest kända verktyget för att bedöma LBBB-EKG vid misstänkt infarkt är Sgarbossa kriterierna som utvecklades ur materialet från GUSTO-1 studien och beskriver 3 EKG-kriterier:

• ST-höjning minst 1 mm,  konkordant med (åt samma håll som) QRS komplexet i någon avledning : score 5.
• ST-sänkning minst 1 mm i någon av avledningarna V1-V3: score 3.
• ST-höjning minst 5 mm, diskordant med QRS komplexet (dvs efter ett QS eller rS-komplex) i någon avledning : score 2. Det har dock senare visat sig att detta kriteriet kan uppfyllas i avledningarna V1 eller V2 bara på grund av t.ex. hypertrofi. Det har därför föreslagits att man istället tittar på förhållandet mellan diskordant ST-höjning och djupet av S-vågen i samma avledning: Om ration (amplituden av ST-höjningen i mm delat med S-vågen i mm) är minst 0,25 (S vågen är mindre än 4 ggr större än ST-höjningen) blir 3e Sgarbossa kriteriet mer giltigt ⁸ .

Om du använder Sgarbossa kriterier för bedömning av EKG (patienter med klinisk infarktmisstanke och LBBB): Gå efter principen att du kan bekräfta en STEMI om kriterierna är positiva, men avstå från att “utesluta” en infarkt om kriterierna är negativa (Sgarbossa har hög specificitet men låg sensitivitet).

Sgarbossa-kriterier:¹⁰

---

Infarktdiagnos vid RBBB

Ungefär 5 % av patienter med myokardinfarkt presenterar sig i Sverige med RBBB ⁶

Hos patienter med högergrenblock (RBBB) så kan nya eller förmodade nya ST-höjningar på minst 1 mm, eller ST-sänkningar eller T-vågs-förändringar (förutom i avledningarna V1–V4) vara indikator på akut myokardischemi (ESC 4th universial definition MI 2018) ¹¹. Hos patienter med RBBB indikerar ST-höjningar STEMI och ST-sänkningar i I, aVL, V5-6 indikerar NSTE-ACS ¹²³

60% av patienter som presenteras med bröstsmärtor/infarktmisstanke och RBBB får en annan slutdiagnos än hjärtinfarkt. ³ I hemodynamisk stabila patienter utan pågående bröststmärta är det, likadant som vid LBBB, lämplig att avvakta troponinsvaret innan beslut om eventuell koronarangiografi. ³

Tips för fördjupad läsning: Uptodate, Electrocardiographic diagnosis of myocardial infarction in the presence of bundle branch block or a paced rhythm

Last Updated on December 22, 2023 by Christian Dworeck

1. Chang AM, Shofer FS, Tabas JA, Magid DJ, McCusker CM, Hollander JE. Lack of association between left bundle-branch block and acute myocardial infarction in symptomatic ED patients. Am J Emerg Med. 2009;27(8):916–921. doi:10.1016/j.ajem.2008.07.007[↩]
2. Borja Ibanez, Stefan James, Stefan Agewall,et al: ESC Scientific Document Group, 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 39, Issue 2, 07 January 2018, Pages 119–177, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx393[↩][↩][↩]
3. Se 3.2.1. i supplement till: Byrne RA et al; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191. PMID: 37622654.[↩][↩][↩][↩][↩][↩]
4. Wackers FJ. The diagnosis of myocardial infarction in the presence of left bundle branch block. Cardiol Clin. 1987 Aug;5(3):393-401. PubMed PMID: 3690603.[↩]
5. Ann Intern Med. 1998 Nov 1;129(9):690-7. Bundle-branch block and in-hospital mortality in acute myocardial infarction.National Registry of Myocardial Infarction 2 Investigators. Go AS(1) Barron HV, Rundle AC, Ornato JP, Avins AL.[↩]
6. Swedeheart årsrapport 2022[↩][↩]
7. Nestelberger T, Cullen L, Lindahl B, Reichlin T, Greenslade JH, Giannitsis E, Christ M, Morawiec B, Miro O, Martín-Sánchez FJ, Wussler DN, Koechlin L, Twerenbold R, Parsonage W, Boeddinghaus J, Rubini Gimenez M, Puelacher C, Wildi K, Buerge T, Badertscher P, DuFaydeLavallaz J, Strebel I, Croton L, Bendig G, Osswald S, Pickering JW, Than M, Mueller C; APACE, ADAPT and TRAPID-AMI Investigators. Diagnosis of acute myocardial infarction in the presence of left bundle branch block. Heart. 2019 Oct;105(20):1559-1567. doi: 10.1136/heartjnl-2018-314673. Epub 2019 May 29. PMID: 31142594.[↩]
8. Meyers HP, et al.. Validation of the modified Sgarbossa criteria for acute coronary occlusion in the setting of left bundle branch block: A retrospective case-control study. Am Heart J. 2015 Dec;170(6):1255-64. doi: 10.1016/j.ahj.2015.09.005. Epub 2015 Sep 24. PubMed PMID: 26678648.[↩]
9. Cai Q, Mehta N, Sgarbossa EB, Pinski SL, Wagner GS, Califf RM, Barbagelata A.
   The left bundle-branch block puzzle in the 2013 ST-elevation myocardial infarction guideline: from falsely declaring emergency to denying reperfusion in a high-risk population. Are the Sgarbossa Criteria ready for prime time? Am Heart J. 2013 Sep;166(3):409-13. doi: 10.1016/j.ahj.2013.03.032. Epub 2013 Aug 6. PubMed PMID: 24016487.[↩]
10. Sgarbossa EB, et al. . Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial
    infarction in the presence of left bundle-branch block. GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) Investigators. N Engl J Med. 1996 Feb 22;334(8):481-7. Erratum in: N Engl J Med 1996 Apr 4;334(14):931. PubMed PMID: 8559200.[↩]
11. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD; ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019 Jan 14;40(3):237-269. doi: 10.1093/eurheartj/ehy462. PubMed PMID: 30165617[↩]
12. Neumann JT, Sörensen NA, Rübsamen N, et al. Right bundle branch block in patients with suspected myocardial infarction. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2019;8(2):161-166. doi:10.1177/2048872618809700[↩]