Perikardpunktion (Perikardiozentese)

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Die ultraschallgesteuerte Perikardpunktion ist heute state of the art.
Diese Seite erklärt Schritt für Schritt die Methodik und zeigt ein Video .

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Hintergrund

Die ultraschallgesteuerte Perikardpunktion ist heute state of the art. ^{1 2} Observationsstudien zeigen für die ultraschallgesteuerte Perikardpunktion ein niedriges Komplikationsrisiko ^{3 4 5 6} und detaillierte Beschreibung der praktischen Durchführung wurden publiziert. ^{1 6} Blind (mit oder ohne Röntgen) zu punktieren ist mit einem höheren Komplikationsrisiko verbunden ⁷ und ohne Ultraschall sollte heute nur noch in akuten Ausnahmesituationen ohne verfügbares Schallgeräte punktiert werden. ^{8 9}
Die Indikationen für eine Perikardpunktion sind in der Literatur ausführlich beschrieben,⁹ auf dieser Seite geht es um die Punktionstechnik.

Video Perikardpunktion (schwedisch)

Das Video findet Ihr auch bei youtube, Youtube hat doch eine Altersbeschränkung beschlossen.

Videos Perikardpunktion-deutsch

Auf Nerdfallmedizins youtubekanal könnt Ihr unser Video auch auf Deutsch sehen, professionell aufbereitet von Martin Fandler.

Indikationen Perikardpunktion

Die Indikationen für eine Perikardpunktion sind in der Literatur ausführlich beschrieben, siehe zum Beispiel ESC Guidelines on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases 2015.¹⁰ Hier daher nur eine kurze Übersicht über die Indikationen:

Terapeutische Indikation

Eine Perikardpunktion ist indiziert, wenn eine Perikardtamponade vorliegt. Ob eine Tamponade vorliegt (oder droht) ist in erste Linie eine klinische Beurteilung (das Echobild hilft, entscheidend ist aber immer die Klinik). Die wichtigsten Parameter für die klinische Beurteilung sind die Hämodynamik und die Anamnese (Anamnese: zeitlicher Verlauf, Ursache):

• Hemodynamik
  • Bei einer Tamponade mit hämodynamischer Auswirkung (Tachykardie, Hypotension, Tachypnoe, Dysnpnoe, Orthopnoe) sollte die Perikardiozentese akut durchgeführt werden, im Schock umgehend.
    Bei klinisch unbeeinträchtigtem Patient kann bei echokardigraphischen Zeichen einer hämodamischen Relevanz des Ergusses (d.h. beginnender Tamponade) eine Punktion indiziert sein, oder es kann eine diagnostische Indikation vorliegen (etwa bei Verdacht auf malignen Perikarderguss), in diesen Fällen kan die Punktion meist geplant am folgenden Tag durchgeführt werden.
• Zeitlicher Verlauf
  • Ab welcher Menge ein Perikarderguss die Hämodynamik beinträchtig hängt auch vom zeitlichen Verlauf der Entwicklung des Ergusses ab: Eine akute mechanische Ursache (Koronarperforation, Schrittmacherkabel-Perforation, Vorhofperforation bei elektrophysiologischer Untersuchung, ischämische Kammarruptur, usw.) kan nach 100ml zum Schock führen, wohingegen ein Krebspatient mit 1500ml Erguss ganz unbeeinträchtigt sein kann.
• Mechanismus/Ursache: Ist die Ursache des Perikardergusses bekannt, kann die Wahrscheinlichkeit einer drohenden Tamponade beim momentan unbeeinträchtigten Patienten abgeschätzt werden:
  Ist die Grunderkrankung bekannt, kann man das Risiko einer Progredienz von asymptomatischem Erguss zu Tamponade abschätzen:
  • Hohes Risiko
    – Mechanische Ursache (Koronarperforation bei PCI, Kammerperforation bei Schrittmacher-Implantation/Explantation, Vorhofperforation bei Elektrophysiologi, usw)
    – Malignome
    – Infektionen (bakterielle (insbesondere TBC), virale (insbesondere CMV, EBV, HIV)
    – Post-Kardiotomiesyndrom 
  • Niedriges Risiko
    – Autoimmunerkrankungen
    – Schilddrüsenerkrankungen
    – Postinfarkt-Perikardit 
  • Sehr geringes Risiko
    – Transsudat bei Herzinsuffizienz
    – Transsudat im letzten Schwangerschaftstrimester

Ultraschall

Die wichtigste Aufgabe des Ultraschalls ist die Diagnosestellung, die Indikation zur Perikardpunktion ist aber immer eine klinische Entscheidung.
Bei langsam progredientem Erguss hilft der Ultraschall in der Beschlussfassung – eine einfache Regel den Perikarderguss zu semiquantifizieren ist den diastolischen Durchmesser des Ergussspaltes zu messen: Ergussvolumen gering (<10 mm), mässig (10-20 mm), gross (>20 mm)). 

Im asymptomatischen Patienten ist eine Punktion häufig indiziert bei ausgeprägtem Erguss (>20mm), oder bei echokardiographischen Anzeichen einer hämodynamischen Beeinträchtigung durch den Erguss (Zeichen dass der intraperikardielle Druck den normalen intrakardiellen Füllungsdruck übersteigt). ¹¹

• Systolischer Kollaps des rechten Vorhofes
• Diastolischer Kollaps der rechten Kammer
• Kompression des linken Vorhofes und der linken Kammer
• Erhöhte Atemvariabilitet (>30 %) im Einfluss in die rechte Kammer (Doppler über Trikuspidalisinsuffizienz) und in die linke Kammer (Doppler über Mitralklappe)
• Erweiterte Vena Cava ohne Atemvariabilitet (Stauung, erhöhter Venendruck)

Diagnostische Indikation

Beim Perikarderguss unbekannter Genese kann eine Perikardpunktion aus diagnostischer Indikation durchgeführt werden, insbesondere bei Verdacht auf bakterielle Infektion oder Malignität. 

Kontraindikationen Perikardpunktion

Absolute Kontraindikationen 

Beim durch eine Perikardtamponade akut vital bedrohten Patienten gibt es keine absolute Kontraindikation.

Relative kontraindikationen 

• Antikoagulation (INR > 1,5, NOAK, volldosierte LMWH) 
• Koagulopathie 
• TPK < 50 (Thrombozytengabe vor dem Eingriff wird empfohlen, wenn zeitlich möglich) ^{4 12}

Thrombozytenaggregationshemmer werden normalerweise vor der Punktion nicht pausiert. Im Katheterlabor werden regelmässig Perikardpunktionen bei Patienten durchgeführt, die mit dualer antithrombozytärer Therapie  (DAPT) + Heparin (+/- Fondaparinux) behandelt sind, oder bei marcumarisierten postoperativen Patienten. Blutungkomplikationen sind dennoch sehr selten. Eine klinisch akut indizierte Perikardpunktion sollte daher nicht wegen einer Antikoagulation des Patienten aufgeschoben werden. Kann die Punktion warten, kann eine perioperative Aussetzung der systemischen Antikoagulation erwogen werden.

Die Perikardtamponade als Folge einer Aortendissektion, Herzruptur oder eines Trauma ist eine dringliche chirurgische Indikation, nicht in erster Linie Indikation zur Perikardpunktion. Beim vital bedrohten Patient, insbesondere wenn eine Thoraxchirurgischen Versorgung lokal nicht möglich ist, sollte eine Perikardpunktion vor dem Transport in die Chirurgie aber erwogen werden. Hier sollte man daran denken, dass eine gedeckte Perforation vorliegen kann, eine Situation in der ein Entlastung durch Punktion (Verminderter intraperikardieller Druck->Öffnung des Ventils) die Blutung steigern kann, hier gibt es Empfehlungen nach einer Punktion nur geringe Mengen Erguss zu dränieren, bis sich die Hämodynamik teilweise verbessert (d.h. keine Normalisierung des Blutdruckes anzustreben). ¹³

Ist ein hämorragischer Erguss grossteils thrombotisiert, ist die Chirurgie Methode der ersten Wahl. 

Komplikationen Perikardpunktion

Das Risiko ernsthafter Komplikationen ist bei der ultraschallgesteuerten Perikardpunktion gering, ca. 1-2 %. ^{14 3 4 5 6}

• Ineffektive Perikardpunktion
  Bei klinischer Verschlechterung nach der Punktionen ist ein Echo immer der erste Schritt (Risiko einer erneuten Tamponade bei Katheterokklusion). 
• Pneumothorax
  Bei klinischem Verdacht auf einen Pneumothorax: Rö-thorax. 
• Blutung
  Bei nach einer Punktion neuaufgetretenem Pleuraerguss sollte an eine Schädigung der LIMA oder einer Interkostalarterie gedacht werden, bei subxyphoidaler Punktion und freier abdomineller Flüssigkeit an eine intraabdominelle Blutung, etwas durch Leberschaden. Konsultiere Chirurgen bei Verdacht.
• Myokardperforation
  Lassen sich grössere Mengen Blut aspirieren, sollte nochmals über eine eventuelle intrakardielle Lage des Kateters nachgedacht werden
  • Vergleiche Hämatokrit, PO₂, PCO₂, pH und Bikarbonat aus dem Perikardkatheter mit arteriellem und venösem Blut.
  • Gib NaCl-kontrast unter Ultraschallkontrolle, oder Röntgenkontrast im Katheterlabor oder CT.
  • Entferne den Kateter auch bei falscher Lage erst, wenn ein zweiter Katheter korrekt im Perikardium liegt (Ein Pigtailkatheter hat distal mehrere Einflussöffnungen, es kann sein dass zumindest eine der Öffnungen korrekt im Perikard liegt und eine Tamponade verhindert)! 
• Koronarperforation ¹⁵¹⁶
• Vagale Reaktion
  Plötzliche Bradykardie + Hypotension unter der Perikardpunktion ist meist Zeichen einer vagalen Reaktion (Schmerzreaktion). Behandle mit Atropin und i.v. Volumengabe.
• Pericardial decompression syndrome ^{17 18}
  Vorübergehende globale linksventrikuläre Dysfunktion, mit T-Negativisierungen im EKG, die zu Lungödem oder Kardiogenen Schock führen kann, wird im Verlauf nach Entlastung einer Tamponade beschrieben.¹⁹

Seltene Komplikationen 

• Koronarperforation ²⁰²¹
• Perikardio-pleurale Fistel 
• Perforation im Gastrointestinaltrakt (bei subkostaler Punktion) 
• Infektion 
• N. Phrenicus Verletzung
• Arrhythmie 
• Pneumoperikardium (durch perikardiopleurale Fistel oder einer Läckage vom Kateter).²²

Vorbereitungen

Logistik 

Es ist wichtig, klar zu definieren wer im jeweiligen Krankenhaus für Perikardpunktionen zuständig ist, z.B. Herzkatherhintergrund, diensthabender Kardiologe, Intensivhintergrund. Alle Kollegen, die diese Dienstlinie besetzen, sollten dann in der Perikardpunktion ausgebildet und regelmässig trainiert werden.  ⁹

Ultraschall 

Um das Komplikationsrisiko zu minimieren sollte eine Perikardpunktion heute immer ultraschallgesteuert mit einem Biopsieprogramm durchgeführt werden, das den Punktionskanal als Linie auf dem Bildschirm des Echogerätes anzeigt. Man sollte mit sowohl Schallgerät wie auch Biopsiprogramm gut vertraut sein.

Mikropunktionstechnik

Traditionell wird meist mit einer 18G Kanüle punktiert, dann ein (0,035-) 0,036inch Führungsdraht durch die Kanüle ins Perikard eingeführt, die Kanüle zurückgezogen (während der Draht im Perikardium verbleibt), anschliessend der Pigtailkateter (mit innenseitiger Metallkanüle zur Versteifung, alternativ Dilatator) ins Perikardium vorgeschoben, und abschliessend der Führungsdraht entfernt (Seldinger-Teknik mit 18G Kanüle).
Seit einiger Zeit wird aber die Anwendung der Mikropunktionstechnik üblicher, mit dem Ziel perioperative Schmerzen und Komplikationsrisiko zu verringern. Mikropunktion bedeuten, mit einer dünneren Kanüle zu punktieren, normalerweise 21G oder 20G. Eine 20G Kanüle hat jedoch ein Lumen von circa 0,8mm, so dass ein 0,036 inch (0,9mm) Führungsdraht nicht durch die Kanüle passt.
Deshalb muss man einen Zwischenschritt einbauen, um auf den 0,036i Draht zu wechseln: Mann führt einen Mikropunktionsdraht (0,018inch, also halber Durchmesse wie der 0,036i Draht), über die Miktropunktionskanüle ein, entfernt die Kanüle, legt einen Mikrokateter (mit inseitigem Dilatator) der auf den 0,018i Draht passt ins Perikard, entfernt den Dilatator aus dem Mikrokateter und kann nun den 0,036 inch Draht über den Mikropuktionskatheter einfuhren, Mitrokatheter bei verbleibendem Draht entfernen, und schliesslich den Pigtailkatheter wie traditionell über den 0,036inch Draht vorschieben.
Ein Katheter/Schleuse/Dilatator ist immer für eine bestimmte Drahtstärke vorgesehen, den Pigtailkatheter direkt über den 0,018i Draht vorzuschieben funktioniert nicht (der 0,018 Draht ist zu kurz, die Lücke zwischen Draht und Katheterspitze würde Schmerzen und Gewebeschäden verursachen und vor allem gibt der dünne Draht nicht genügend support und den grosslumigen Pigtailkatheter einzuführen.

Gauge ist eine Masseinheit aus der amerikanischem Metallindustrie (Drahtherstellung), höhere G Ziffer = geringer Diameter (historisch bedeutet Gauge Ziffer wie oft ein Draht um einen Zylinder gewickelt wurde, häufigeres wickeln= = dünner Draht. Gauge bezeichnet den Aussendurchmesser der Kanüle. 18G entspricht einer grünen Braunüle, 20G rosa, 22G blau.

Punktionsmaterial 

Alles für die Punktion notwendige Material sollte in einer Perikardpunktionsbox bereit stehen. Alle Teammitglieder, die bei einer akuten Punktion zusammenarbeiten (Ärztin/Arzt, Pflegekraft, evlt MTA) sollten mit dem Inhalt gut vertraut sein. Gibt es in deiner Klinik mehrere Perikardpunktionsboxen (etwa im Katheterlabor, in der Notaufnahme, auf der Intensivstation), sollten alle identisch sein. Es gibt fertige Punktionssets von verschiedenen Firmen, wir kennen doch kein wirklich gutes Set und stellen uns unser Material selber zusammen.
Ist im Akutfall kein Perikardpunktionsset verfügbar findet man alles was man braucht (Punktionskanüle, Seldingerdraht, Dilatator, Kateter) in einem ZVK -set (besser, weil grossvolumiger, ist ein Dialysekateter). 

• Sterile Vorbereitung wie bei ZVK (Am Besten grosses Lochtuch+unterhalb ein grosses Steriltuch wie bei Koronarangiografi, dh den ganzen Patienten bedecken om grossflächiges Arbeitsfeld zu schaffen)
• Lokalanästesie + 10 ml Spritze + 20-25G Lokalanestesiekanüle 
• Skalpell 
• Needle-guide für den Ultraschallkopf (Herzschallkopf)
  – Der nicht-sterile Teil des needle-guide (wiederverwendbar) wird direkt auf den Schallkopf gesetzt (Vorsicht, nicht falsch herum aufsetzen!)
  – Der sterile Teil des needle-guide (Einmalmaterial) wird auf den nicht-sterilen Teil des needle-guides aufgesetzt NACHDEM der Schallkopf steril eingedeckt ist (Steril-“strumpf”)
• Sterilstrumpf für den Schallkopf, steriles Ultraschallgel 
• Unsteriles Schallgel (auf den Schallkopf, dann Sterilstrumpf)
• Punktionskanüle 18G, 15cm lang (Ideal mit cm-Markierung, minstens 11 cm lang, mit oder ohne Mandrin). Immer 1-2 Ersatzkanülen dabei (falls die Kanüle verbiegt oder herunterfällt)
• 10 ml spritze halbgefüllt mit NaCl, um auf die Punktionskanüle zu setzen (zwecks Aspiration)
• Seldingerdraht (J-geformt). Für 18 und gröber (0,035-) 0,036 inch., ca 70cm (gerne > doppelt so lang wie pigtail)
• Pigtailkatheter (6F om bei erwartet serösem Erguss, 8F bei hämorrhagischem Erguss, vid starker Blutung kan Katheter >8F nötig sein), ca 30cm
  • Wir verwenden 6f + 8F Navarre™ Universal Drainage Catheter, ein 30cm langer Pigtail mit innenliegender Metallkanüle als Dilatator
  • Verwendet man einen anderen Pigtail, ohne innenliegenden Dilatator, braucht man einen extra Dilatator
• Dilatator (Abhängig vom verwendeten Pigtail, s.o.)
• 50 ml Spritze, 3-Wegehahn, Drainagebeutel
• Eventuelle Probenröhrchen, wenn Diagnostik gewünscht. 
• Für agitiertes NaCl 0,9% (=Ultraschallkontrast):
  – 2 x 10 ml Spritze, eine Spritze gefüllt mit NaCl, eine mit NaCl+1ml Luft, verbunden mit 3-Wegehahn.  

Für die Mikropunktion zusätzlich:

• 20G oder 21G Punktionskanüle 15cm (mindestens 11cm.)
• Mikropunktionsdraht 0,018inch (liegt im -MAK set), 60cm
• Mikrokateter+Dilatator, für den Wechsel auf den 0,036inch Draht (wir verwenden S-MAK, Merit Medical , 4 oder 5F Mikrokateter der zusammen mit dem Dilatator auf den 0,018i Draht passt, nach entfernen des Dilatators passt der 0,036i Draht, in 5F 15cm Länge)

Bilder Punktionsmaterial: 1. Navarre-Pigtail, 2. 18G Punktionskanüle (mit Mandrin), 3. 20G Punktionskanüle (ohne Mandrin), 4. S-MAK set (weiss: Mikrokatheter, blau: Dilatator, rechts: Mikropunktionsdraht 0,018i. Die grüne Kanüle ist zu kurz und wird nicht benutzt.)

Wahl der Punktionsstelle für die Perikardpunktion

Grundprinzip: Wähle anhand des Ultraschallbildes die Position mit :

1. der grössten Menge Perikarderguss,
2. am nächsten zur Köperoberfläche 
3. mit einem geraden Punktionskanal ohne vitala Strukturen:
   – Leber
   – Lunge
   – Myokard
   – LIMA

Der Punktionskanalen sollte möglichst parallell zur Längsachse des Herzens gegen, nicht auf das Herz zu. ³ Es gibt drei übliche Punktionsstellen: 

• Thorakoapikale Perikardpunktion 
• Subkostale/subxiphoidale Perikardpunktion
• Parasternale Perikardpunktion

Die thorakoapikale Punktion ist heute die Methode der ersten Wahl. ³ Es wird heute international als Kunstfehler angesehen, blind (ohne Ultraschall) zu punktieren, abgesehen von sehr ungewöhnlichen Ausnahmefällen in denen kein Ultraschallgerät zugänglich ist. ⁸ Eine EKG-Elektrode an die Punktionskanüle anzuschliessen ist nur noch historisch intressant.

Thorakoapikale Punktion

Punktion linksthorakal, medioklavikulär (oder weiter lateral), meist im 5.-7. Interkostalraum (2 Fingerbreit unter der Mamille). Bei Frauen ist es häufig erforderlich, durch den kaudalen Teil der Brust zu punktieren. Thorakoapikale Punktion ohne Ultraschall ist kontraindiziert!

Finde die Stelle, an der der Perikarderguss direkt der Thoraxwand anliegt, ohne zwischenliegende Lungenstruktur (ein gutes Schallbild des Herzens lässt den Rückschluss zu, dass keine Lunge zwischen Schallkopf und Herze liegt (Lunge im Weg=schlechtes Schallbild). Finde dann einen Punktionskanal, der im Erguss parallel mit der Kammerwand verläuft, nicht auf das Herz zu (Punktion parallel mit rechtem oder linkem Ventrikel beides möglich, entscheidend ist das der Punktionskanal möglichst weit im Erguss verläuft, ohne Myokard zu schneiden oder das Perikard zu verlassen. Erfahrungsgemäß ist die beste Punktionsstelle fast immer 2 Finger kaudal der Mamille.

Subkostale/subxiphoidale Punktion

Einstich einige mm kaudal des linken Xiphoidokostalwinkels. Punktionswinkel in Richtung der linken Schulter. Die subxiphoidale Punktion ist die ursprünglich meist angewandte Technik, historisch oft blind (mit oder ohne Röntgen) ausgeführt. 

Ein praktischen wichtiger Vorteil der subxiphoidalen Punktion ist die Positionierung des Interventionisten an der rechten Patientenseite, d.h. in der für Interventionskardiologen gewohnten Position. Nachteilig ist, dass der Punktionskanal meist (im Vergleich zur thorakoapikalen Punktion) länger ist, nicht selten durch einen Teil der Leber verläuft und insbesondere dass der Stichkanal im rechten Winkel auf die rechte Kammer (oder den rechten Vorhof) zuläuft (was das Risiko einer Kammer- oder Vorhofperforation, insbesondere bei geringen Ergussmengen, erhöht).

Parasternale Punktion

Eine parasternale Punktion kann in Ausnahmefällen erforderlich, etwa wenn ein lokalisierter nach Herzchirugie oder septierter Erguss nicht von apikal oder subxyphoidal zugänglich ist. Das Risiko einer LIMA-Schädigung ist hier grösser (cave CABG-operierter Patient), Ziel ist es sich direkt an der linken Sternumkante zu halten (oder in Zweifelsfällen die Lage des LIMA vorher zu dokumentieren). Die Methode wurde in einer Fallserie ohne Komplikationen dokumentiert. ²³

Perikardpunktion unter Reanimation, im pre-Arrest

Unter Reanimation ist die subxiphoidale Punktion am einfachsten (Brustkorb wird für Herzdruckmassage benötigt). Auch in Prä-Arrest Situationen mit motorisch unruhigem, tachypnoischem Patienten ist die subxiphoidale Punktion erfahrungsgemäss einfacher durchführbar (weniger Probleme mit Körperbewegungen). In diesen Situationen wir der Patient direkt vor Ort ohne sterile Vorbereitung und meist ohne Lokalanästhesie (und auf keinen Fall vorher Narkose einleiten, siehe oben) punktiert. Wir empfehlen aber stark, auch in diesen akutsituationen am Ultraschall eine Biopsielinie vorzubereiten und den needle-guide zu verwenden. Akute Punktionen können schwierig sein und ein für diese wenigen für die Vorbereitung investierten Sekunden können Entscheidend für das gelingen des Eingriffs sein. Festina lente. Nimm erfahrenes Assistenzpersonal mit zur Punktion, das sich mit dem Material auskennt.

Dran denken vor der Perikardpunktion 

Volumengabe (≥ 500 ml) beim hämodynamisch instabilen Patienten. 

Dann (erneuter?) Ultraschall:

• Liegt ein Perikarderguss vor? 
• Ist der Erguss cirkulär oder lokalisiert? 
• Ist der Erguss für die Punktion zugänglich, was ist die beste Punktionsstelle?

Kläre den Patienten über den Eingriff und mögliche Komplikationen auf.
Ist der Patient mit Antikoagulatia behandelt?
Kontrolliere Laborwerte (dies darf aber nicht eine akute Punktion beim instabilen Patienten verzögern): 

• Hb 
• Thrombozyten 
• INR 
• APTT

Ist es sinnvoll, Proben zu entnehmen? Hast du die passenden Blutentnahmeröhrchen? 

• Bakteriologi, aerob + anearob 
• Tbc-Kultur, Tbc-PCR 
• I Spezialfällen Virus-PCR 
• Zytologie bei Malignitätsverdacht
• Protein, LDH (hohe Werte (Protein > 3g/dl, Protein (Erguss)/Protein (Serum)-ratio > 0,5. LDH > 200IU/l, Erguss/Serum-ratio > 0,6) spricht für Exsudat (lokal inflammatorische Ursache), niedrige Werte sprechen für Transsudat (nicht-inflammatorische Ursache)) 
• Hb, LPK (EDTA-rör) (blödning, inflammation)

Arrangement 

Die Perikardpunktion kann in der Notaufnahme oder auf einer Normalstation durchgeführt werden, Röntgen ist nicht zwingend erforderlich, Nach unserer Erfahrung ist es aber logistisch sinnvoll, die Punktion im Katheterlabor durchzuführen, wenn der Zustand des Patienten den Transport zulässt (ein Eingriff ist immer am sichersten, wenn er im dem Interventionisten gewohnten Milieu durchgeführt wird, mit eingespieltem Team, Material und backup-Material vor Ort, optimaler Sterilität und Lagerung des Patienten, und vorhandenem Röntgen)

Der Patient/die Patientin wird in Rückenlage gelagert, flach oder mit leicht erhöhtem Oberkörper. Monitoring:

• EKG 
• O2-Sättigung
• Blutdruck

Die Punktion erfolgt in Lokalanästhesie, ein Narkose ist nicht notwendig und relativ kontraindiziert (eine Intubationsnarkose vor der Punktion kann, als Folge eines plötzlichen Preloadabfalls und Beatmung, zur akuten Dekompensation und Kreislaufstillstand führen).²⁴ Es sollten 2 Personen assistieren, eine steril. Das notwendige Material wird auf einem Steriltisch vorbereitet. 

Vorbereitung wenn der Patient vor Ort ist 

Bevor Du dich steril einkleidest 

Needle guide

Setz den unsterilen Teil des needle guide auf den Schallkopf. Vergewissere Dich dass der needle guide richtigherum sitzt. Man kan üblicherweise beim needle guide 3 Punktionswinkel einstellen:

Welcher Winkel der beste ist bestimmen die anatomischen Verhältnisse an der Punktionsstelle: Beginne immer damit, am Ultraschallgerät den Punktionswinkel zu wählen (d.h. die Linie im Bildschirm zu wählen, siehe Film) bis du mit dem Punktionskanal zufrieden bist. DANN stellst du en selben Winkel am needle guide am Schallkopf ein (siehe Bild). Markiere nun die gewählte Punktionsstelle mit einem Hautstift, dann kann das Punktionsgebiet desinfiziert und steril abgedeckt werden.

Ab der sterilen Einkleidung

Ein Assistent gibt unsteriles Schallgel auf den Schallkopf, du nimmst den Schallkopf mit der Hand im sterilen Schallkopfüberzug entgegen, der Assistent zieht den sterilen Überzug über den Schallkopf (fixiere das nun sterile Schallkabel mit sterilem Tape im Sterilfeld, damit der Schallkopf nicht weggleitet). 

Setze nun den sterilen Teil des needle guide auf den (vom sterilen Überzug bedeckten) unsterilen Teil des needle guide. Alles Material wird wie oben gelistet auf einem Tisch vorbereitet, Punktionskanüle, Dilatator und Pigtail werden gespült. Kontrolliere nun nochmals dass:

• Agitiertes NaCl ist vorbereitet
  2 x 10 ml Luerlock-Spritzen, eine gefüllt mit NaCl, eine halbgefüllt mit NaCl+1ml Luft, gekoppelt mit 3-Wegehahn, Herstellung von Mikrobläschen durch schnellen hin-her flushen zwischen den Spritzen.
• Seldingerdraht passt in die Punktionskanüle
• Dilatator och Pigtail passen auf den Seldingerdraht
• Pigtail hat die gewünschte Grösse
• Biopsielinie am Schirm und Winkle am Schallkopf stimmen überein
• Pigtail vorbereitet ist:
  • Dreiteiliger-Pigtail:
    In der Innenseite des Katheters befindet sich ein Metallmandrin (spitz, gedacht zur Direktpunktion), dieser wird nicht genutzt, wird entfernt. Mittig sitzt eine Metallkanüle (zur Versteifung, passt auf den Führungsdraht), führe diese ganz in den Pigtail ein (hierbei Vorsicht, nicht mit der Kanülenspitze den Katheter zu schädigen) und verschraube im Luer-Lock. Nun sitzt der Pigtailkatheter fest auf der inneren Metallkanüle.
  • Pigtail und separater Dilatator
    Fertig zur Anwendung.

Punktion

(Am Beispiel der apikalen Punktion)

• Steriles Schallgel, steril eingepackter Schallkopf
• Kontrolleriere nochmals die zuvor gewählte Punktionsstelle
• Gib Lokalanästhesie im Punktionsgebiet. Fühle mit der Kanüle das Rippen-Periost und suche den Interkostalraum an der der Rippenoberkante (Gefässe an der Rippenunterseite!).
• Setze einen kleinen Hautschnitt mit dem Skalpell (kann bei Mikropunktion auch später erfolgen, wenn der 0,036i Draht liegt). 
• Nimmt die Puktionskanüle
  • wenn die Kanüle einen Mandrin hat: bei manchen Kanülen ist nur der Mandrin schräg geschliffen, nicht die Kanüle, bei diesen musst du mit dem Mandrin punktieren.
  • Bei anderen Punktionskanülen ist auch die Kanüle selber schräg/scharf geschliffen, hier kannst du ohne Mandrin stechen.
  • Ob du mit oder ohne Mandrin stichst, hängt also von der verwandten Kanüle ab. Punktion ohne Mandrin ist einfacher, weil man zum Entfernen des Mandrins 2 Hände braucht und dennoch dabei die Kanüle dislozieren kann. Ob du (in den Fällen in denen du ohne Mandrin stechen kannst) mit oder ohne aufgesetzte Spritze punktierst, ist Geschmackssache.
• Blicke während der Punktion auf den Schallschirm, nicht auf die Kanüle (das Schallgerät steht auf der anderen Seite des Patienten, so dass du Punktionsgebiet und Schall im gleichen Blickfeld hast!). Konzentriere dich darauf, dass der Punktionskanal korrekt verläuft.
• Erkenne den Abstand zwischen Haut und Perikardium auf dem Schall (d.h. wie tief du mit der Kanüle gehen musst). 
• Merke Dir den Punktionswinkel der Kanüle (du musst später mit dem Pigtail/Dilatator den gleichen Winkel nehmen) 
• Halte dich fern vom LIMA (meist 1-3 cm lateral des Sternum). 
• Kontrollier dass du den Seldingerdraht griffbereit hast. 
• Punktiere, an der Kranialseite der Rippe, mit immer ganz gerade gehaltener Kanüle und Druck genau in der Längsachse, vermeide zwingend seitliche Kanülenbewegungen.
  Dies ist extrem wichtig und der häufigste Anfängerfehler: 18-21G Punktionskanülen sind lediglich in der Längsachse stabil, schon sehr geringe seitliche Bewegungen verbiegen die Kanüle, die dann nicht mehr dem von der Biopsilinie prediktierten Kanal folgt, sondern sich irgendwo ihren Weg Sucht.
  Sollte die Kanüle nicht verbiegen, können seitliche Bewegungen Gewebeschäden verursachen.
  Wenn Du während der Punktion merkst, dass du im Schallbild den Punktionskanal verloren hast (passiert häufig!), darfst du also keinesfalls versuchen, die durch Seitenbewegung der Kanüle auszugleichen, sondern musst immer die Kanüle zurückziehen und neu punktieren!
  Taucht die Nadel nicht in der erwarteten Stelle des Schallbildes auf, ziehe die Kanüle zurück und kontrolliere, dass diese nicht verbogen ist (eine verbogene Nadel muss ersetzt werden).
  Häufig fühlt man einen “plopp” Widerstand wenn man das Perikard durchsticht (ähnlich wie bei der Thoraxdränage).

Wenn Du siehst, dass die Kanüle in den Perikardspalt kommt: 

• Aspiriere mit einer Spritze (nicht unbedingt notwendig, wenn du ein gutes Schallbild hast) 
• Kommt seröse oder leicht blutige Flüssigkeit (und du keinen Pleuraerguss punktiert hast) sollte die Kanülenposition korrekt sein. Halte die Kanüle fest, Spritze ab, Seldingerdraht einführen. Oft kann man den Draht im Schall sehen. Wenn du zusammen mit einem sterilgekleideten Kollegen punktierst, hältst du selbst den Schallkopf und manövrierst den Draht, die Kollegin fixiert/hält die Kanüle (alternativ kann man die Kanüle mit einem Nadelhalter fixieren.)

Wenn du unsicher bist, ob die Kanüle korrekt liegt (z. B. wenn du Vollblut aspirierst):  

• Injiziere ca 5 ml agitiertes NaCl unter Ultraschallsicht. Diese Methode ist unser Standard. ²⁵
• Punktierst du im Katherlabor (oder hast einen C-Bogen zugänglich) kannst du den Seldingerdraht einführen und im Röntgenbild beurteilen, ob der Draht ums Herz herum und nicht ins Herz herein (oder in den Pleuraraum) verläuft (erfordert einige Erfahrung). 

Wenn du die Kanülenposition bestätigt hast: 
 

• Lege den Führungsdraht weit ins Perikard (so weit, bis der äusserliche Teil des Drahtes ein wenig länger als der Pigtailkatheter ist. Gehe nicht mit dem Draht vor, wenn du Widerstand spürst.
• Nimm den needle guide von der Kanüle und entferne die Kanüle, so dass nur noch der Draht liegt.

Einführen des Pigtailkatheters 
Da der Katheter selber weich ist, kann man diesen nicht direkt einführen (zu grosser Widerstand im Gewebe). Abhängig vom verwendeten Material gibt es 2 Alternativen:

• Du hast einen Plastik-Dilatator der kürzer ist als der Pigtail (d.h. der Dilatator soll nicht in den Pigtail passen, sonern separat verwandt werden.). In diesem Fall gehst du erst mit dem Dilatator (über den Draht) ins Perikardium (um den Stichkanal aufzudehnen), entfernst dann den Dilatator (Draht bleibt) und führst dann den Katheter ein.
• Du hast einen Dilatator (Plastik oder Metall) der etwas länger ist als der Katheter, (beim Navarre-Katheter ist dieser Dilatator ein Metallkanüle die bereits im Katheter liegt), In diesem Fall gehst du mit Dilatator im Katheter über den Draht ein paar mm ins Perikard, löst dann den Dilatator vom Katheter (Luer-Lock das Katheter und Dilatator zusammenhält) und schiebst nur den weichen Katheter vor während du den Dilatator festhältst).

Unabhängig von er angewandten Methode ist es wichtig dass: 

Dilatatorn och katetern wird im gleichen Winkel eingeführt wie du initial punktiert hast (ansonsten Risiko den Draht zu knicken, den Katheter auf der Perikardaussenseite entlangzuschieben und hierbei den Draht gerauszuhebeln)

Achte darauf den Dilatator nur wenige mm in den Perikardraum einzuführen, insbesondere beim verwenden des Metalldilators (Komplikationsrisiko).
 

• Erinnere Dich wie tief du gehen musst bis du im Perikard bist (Abstand Haut-Perikard, s.o.) und messe diese Distanz am Dilatator (beim Navarre-Katheter kannst Du die Eindringtiefe an den kleinen Öffnungen der Katheterspitze abzählen)
• Kontrolliere bei Unsicherheit mit Ultraschall oder Röntgen bis du den Dilatator im Perikardium siehst.
• Achte immer darauf (wie bei allen Seldingerpunktionen…), dass der Draht stets weiter im Perikard liegt als der Dilatator oder Katheter (ein Dilatator ist nur solange atraumatisch, wie er auf einem Draht sitzt, ein Dilatator ohne Draht durchdringt alle Organe!!). Der Draht gibt immer mehr Stabilität, je weiter er distal liegt.

Wenn der Katheter korrekt und weit genug distal liegt (besser weiter in als zu kurz):

• Entferne den Draht
• Kontrolliere dass der Katheter Rückfluss hat
• Verwendest du einen Pigtail an dem die Katheterspitze mittels Fadens arretiert werden kann, tu dies:

Bei vielen Pigtailkathetern gibt es einen Faden, der die Katheterspitze arretiert (und so den Katheter in situ sichert). Ziehe diesen leicht zurück bis du einen leicht federnden Widerstand spürst, wickle den Faden dann ein par mal um den Katheterschaft und ziehe die Gummilamelle über den Faden (so dass der Faden sich nicht lösen kann). Probiere dies an einen Übungskatheter vor der ersten Punktion.

Klinische Beurteilung des Punktionserfolges
 

Im Falle einer korrekten Punktion zeigt sich eine klinische Besserung der Tamponade meist bereits nach der Aspiration von wenigen Centilitern: Dyspnoe, Tachykardie, Hypotension normalisieren sich rasch. Kontrolliere auch stets mit Ultraschall, dass der Erguss abnimmt. Sollte trotz vollständiger Dränage eines Ergusses die Symptomatik unverändert verbleiben, müssen Differentialdiagnosen erwogen werden.

Woran denken wenn der Katheter liegt 

Normalerweise kann alle Flüssigkeit aspiriert, und der Katheter bis zum nächsten Tag belassen werden. Mengen >1000ml sollten (bei chronischen Ergüssen) nicht auf einmal dräniert werden (Risiko eines pericardial decompression syndrome, siehe oben. Der Katheter sollte mit heparinisiertem NaCl (4-5 ml NaCl, 100IE Heparin/ml) gespült werden, Aspiration immer intermittent, z.B. alle 6 h (oder öfter/seltener, natürlich abhängig von der Situation) nicht kontinuierlich wegen des Risikos der trombotischen Katheterobstruktion. ³

Der Katheter wird pflegeseitig wie ein ZVK behandelt. Der Katheter liegt bis täglich < 30 ml/dygn kommen, oder maximal 5 Tage. Bevor der Pigtail entfernt wird sollte immer mit Ultraschall kontrolliert werden, dass tatsächlich kein relevanter Erguss vorhanden ist (Rezidiverguss kann sonst bei Katheterverstopfung übersehen werden).
Es gib nach unkomplizierter Punktion keine allgemeine Indikation für ein Rythmus-Monitoring oder standardmäßiges Röntgen, wir schicken fast alle Patienten mit Dränage auf ihre “Heimatstation” (etwa Onkologie) zurück.

Literatur

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2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases ¹⁰

Triage strategy for urgent management of cardiac tamponade: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases ⁹

Let the bubbles show the way (Circulation 2011) ²⁵
 

Last Updated on March 15, 2023 by Christian Dworeck

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