Rotationsaterektomi med Rotapro® (tidigare Rotablator®)

Rotationsaterektomi (Rotablator®)

Sammanfattning

Rotationsaterektomi (RA) med Rotapro® (tidigare Rotablator®) är en teknik för plackmodifiering vid kraftigt förkalkade koronara lesioner som har varit etablerad sedan 1987 och har använts i över en miljon patienter världen över. Metoden använder en diamantbelagd burr som roterar i hög hastighet (upp till 180 000 varv/minut) för att selektivt ablatera hårt förkalkat material, samtidigt som elastisk vävnad bevaras.¹²

Studier³⁴⁵ visar att RA före stentning är effektivt och säkert vid kraftig förkalkning, med låg komplikationsrisk⁶ när rätt teknik används, jämförbar med ballongbaserade strategier.
RA underlättar ballong- och stentleverans, särskilt när ballongbaserad förbehandling misslyckas. Rotablator används ofta som bailout vid kraftigt förkalkade stenoser som inte kan ballongdilateras.¹

Se även sida om PCI vid förkalkade kranskärl

Checklista inför rotablation:

• Borrstorlek:
  • Använd en liten burr (burr/arterie-ratio < 0,7) för att modifiera förkalkade plack, men inte för aggressiv debulking. Vanligtvis 1,25 eller 1,5mm borr. Se ovan
• Hastighet:
  • Välj rotationshastighet 140 000 och 150 000 rpm, max 180 000 rpm, se ovan
• Intervaller:⁷⁶
  • Korta burr runs (max 30 sekunder, helst kortare)
    Längre pauser mellan runs rekommenderas för att minska risken för mikrovaskulära komplikationer
• Rotawire:
  • Den dedikerade 0,009” ROTAWIRE® är ofta svår att styra och avancera, särskilt i tortuösa segment.
    Användning av mikrokateter för wire-exchange rekommenderas för att uppnå säker distal positionering.
    Ett beprövat tillvägagångssätt är att först passera lesionen med en workhorse wire och därefter byta till ROTAWIRE® via mikrokateter.
  • Lägg rotawire så distalt som möjligt. Använd vanligtvis floppy wire, extrasupport för aortoosteala lesioner, se ovan
• Pecking motion:
  • Föra fram burren gradvis med en “pecking motion” (korta, pulserande fram- och tillbaka-rörelser) och undvik decelerationer > 5 000 rpm – ofta hörbart som förändrat motorljud. Se ovan.
• Bromsen:
  • Det som lätt glöms bort vid användning av Rotablator® är korrekt hantering av bromsen på handtaget.
  • Bromsen är – något kontraintuitivt – låst när knappen är utdragen, och lös när knappen är intryckt.
    • Bromsen ska vara lös när ledaren avanceras, men alltid låst under själva rotablationen.
    • Detta för att:
      • Förhindra att ledaren oavsiktligt dras ut när burren backas
      • Säkerställa att ledaren inte roterar tillsammans med burren
• Guide/Access:
  • Satsa i första hand på 6/7F radialis, se ovan

Syftet med rotablatorbehandling

I tiden före stentteknologin utvecklades rotationsaterektomi i syfte att debulka aterosklerotiskt plack som ett komplement till ballongangioplastik. Användningen begränsades dock av höga restenosfrekvenser.²
När stentar introducerades kvarstod rollen för rotationsaterektomi som begränsad, eftersom tekniken inte minskade risken för restenos – i vissa fall ökade den till och med, på grund av ablationsskador utanför stentens område.

I dag är målet med rotationsaterektomi inte längre debulking, utan plackmodifiering.

🔹 Debulking syftar till att mekaniskt avlägsna så mycket plack som möjligt för att skapa ett större lumen direkt.
🔹 Plackmodifiering innebär att selektivt förändra plackets struktur för att underlätta ballongdilatation och stentexpansion, med lägre risk för komplikationer.

Rotationsaterektomi (RA) med Rotapro® (tidgare Rotablator®) används alltså för att modifiera lesionens morfologi genom att skapa en polerad kanal som möjliggör effektiv ballongdilatation, kalciumfraktur och optimal stentexpansion.
Målet är begränsad (och inte aggressiv) bortslipning av plack, med en burr/arterie-ratio på < 0,7.¹

Grundläggande

Användningsområden:

• Tät, hård förkalkning där konventionella ballonger eller intravaskulär litotripsi inte kan passera eller expandera effektivt
• Nodulär kalk
• Ostiala lesioner

Tekniska principer:

• Burr-storleken väljs med en burr/vessel ratio på cirka 0,5–0,6
• Proceduren utförs med korta, kontrollerade “pecking”-rörelser för att minimera risken för slow flow
• Rekommenderad rotationshastighet: 135 000–180 000 varv/minut

Fördelar:

• Effektiv öppning av kraftigt förkalkade och svårforcerade lesioner
• Möjliggör efterföljande effektiv ballongdilatation och stentexpansion

Begränsningar och risker:

• Risk för slow flow, no-reflow och burr-entrapment
• Kräver erfarenhet och strikt teknisk disciplin
• Rotablator® bör inte användas för behandling av stentunderexpansion – i dessa fall rekommenderas istället superhögtrycksballonger eller intravaskulär litotripsi (IVL).²

Mikropartiklar och risk för slow flow vid rotationsaterektomi

De mikropartiklar som genereras av plack under rotationsaterektomi är mindre än 5 µm i diameter och kan därför passera genom kapillärerna in i vensystemet och tas upp av det retikuloendoteliala systemet utan att orsaka systemisk embolisering.¹
Viktiga åtgärder för att undvika mikrocirkulationsstörningar som kan leda till slow flow eller no-reflow:

• Farmakologiska åtgärder: Förebygg vasospasm och hypotension, ha kontinuerlig spoldropp innehållande nitroglycerin.
• Tekniska åtgärder: Använd korta burr runs, använd mindre borrstorlek, håll längre pauser mellan runs, bibehåll lämplig rotationshastighet (135,000 to 150.000, maximal 180,000 rpm) och undvik kraftiga decelerationer.¹²

Moderna rekommendationer:
Rotationsaterektomi bör vägledas av intravaskulär bildgivning (IVUS/OCT) för optimal lesionbedömning och val av burr-storlek. Vid särskilt komplexa lesioner kan kombinationer med andra tekniker, som intravaskulär litotripsi (“RotaTripsy”), övervägas.

Prediktion av behov för Rotablation

Rotablation behövs om en förkalkad stenos inte kan passeras eller dilateras med minsta ballong – se algoritmen på sidan kalk-PCI här.

Se även IVUS-baserat kalkscore här för prediktion av behov av plackmodifiering med Rotapro/Rotablator® eller annan teknik.

RotaScore – Bedömning av behov för rotationsaterektomi

RotaScore är ett enkelt angiografibaserat poängsystem som hjälper till att förutsäga behovet av rotationsaterektomi (RA) vid behandling av kraftigt förkalkade koronara lesioner.⁸
Systemet utvecklades genom analys av data från studierna ROTAXUS och PREPARE-CALC.^{3 4}

Poängsättning:

• Lesionslängd >20 mm → 0,5 poäng
• Bifurkationslesion → 1 poäng
• Kärltortuosity >45° → 1 poäng
• Grav förkalkning → 2 poäng

Tolkning:

• Ju högre totalpoäng, desto större sannolikhet att RA krävs.
• En totalpoäng på ≥3 indikerar hög risk för behov av RA (79 % av de som behövde RA hade score ≥3).

Syfte:
Att hjälpa operatören besluta om upfront RA istället för att först försöka med en ballongstrategi som kan misslyckas, vilket sparar tid, kontrast, stråldos och minskar risken för komplikationer.

Arteriell access och kateterstrategi vid RA

Rotationsaterektomi kan utföras via både femoral och radiell access. Patienter som behöver RA har dock ofta ökad blödningsrisk, vilket delvis beror på hög ålder och samtidig förkalkning i femoralis- eller iliacakärl. Därför är radiell access att föredra när det är tekniskt möjligt.

Transradial access är vanligtvis tillräcklig, eftersom de flesta ingrepp kan genomföras med en 1,25–1,5 mm burr via en 6 Fr kateter. Vid behov av större burrar kan 7 Fr-katetrar ofta användas även radiellt, särskilt i sheathless-konfiguration.²

Guidekateter:

De flesta RA-procedurer kan genomföras med en 6 Fr kateter (upp till 1,5 mm burr). Även en 1,75 mm burr passar tekniskt i 6F, men passage kan vara svår på grund av ökad friktion.
Vid mer omfattande rotablation rekommenderas 7 Fr eller sheathless 7,5 Fr kateter (1,75mm burr).

Val av kateter (size, kurvatur) bör anpassas efter kärlanatomi och behov av back-up-stöd.
Koaxial positionering av katetern är avgörande för säker och effektiv burrpassage. Katetrar med enkel kurvatur, såsom EBU, XB, VL eller Judkins, medför ofta mindre friktion nära kateterspetsen.

Användning av Rotawire®

Rotawire® är känd för att vara svårmanövrerad som fristående koronarledare.
Många operatörer använder därför först en vanlig PCI-ledare för att navigera genom anatomiskt komplexa segment, och byter därefter till Rotawire® via en over-the-wire-ballong eller mikrokateter.²

De flesta procedurer kan genomföras med floppy-varianten, medan extra support-varianten kan vara särskilt användbar vid aorto-ostiala lesioner.

Tekniska rekommendationer:

• Den radiopaka spetsen på Rotawire® bör placeras så distalt som möjligt från målsegmentet innan rotablation påbörjas, för att minska risken för wirefraktur eller att burren fastnar.
• Den radiopaka delen av Rotawire® har en diameter på 0,014″, medan burrens innerlumen endast är kompatibel med den 0,009″ tunna axeln.
• Spetsen bör böjas mjukt, och man bör undvika att placera den i små, distala sidogrenar – detta ökar risken för wirefraktur eller perforation.

Burrstorlek

Studier har visat att en strategi med maximal debulking med stor burr medför fler procedurrelaterade komplikationer utan klinisk nytta.
Därför rekommenderas att använda en liten burr (burr/arterie-ratio < 0,7) för att modifiera förkalkade plack, men inte för aggressiv debulking.⁷⁶

Burrörelse och rotationshastighet vid RA

Vid rotationsaterektomi har flera faktorer identifierats som kan öka risken för komplikationer:²

• 🛑 Decelerationer > 5 000 rpm
• 🔄 Felaktigt rörelsemönster
• 🚀 För hög eller för låg hastighet
• ⏱️ För långa burr runs (>30 sek)

Pecking motion – korta, kontrollerade fram-och-tillbaka-rörelser – är det vanligaste rörelsemönstret vid RA. Det minskar risken för decelerationer (vilka bör undvikas om de överstiger 5 000 rpm), något som ofta hörs som ett förändrat motorljud, och bidrar samtidigt till att begränsa run-tiden.
Varje “peck” bör vara 1–2 sekunder, med kort paus mellan rörelserna. Syftet är att undvika att burren trycks fram genom ej tillräckligt ablaterade stenoser och fastnar distalt.

Säker rotationshastighet ligger mellan 135 000 och 180 000 rpm.^{7 6 9}.^{10 2} Vissa experter föredrar ett intervall mellan 140 000 och 150 000 rpm, och reserverar högre hastigheter för utvalda fall för att minska risken för komplikationer.^{6 7}

• Under 135 000 rpm → risk att burren fastnar
• Över 180 000 rpm → ökad risk för trombocytaktivering och trombos och slow-flow ¹⁰

Val av exakt hastighet inom det rekommenderade intervallet beror på operatörens preferens, men hastigheten bör övervakas noggrant under varje run – både via konsolen och genom att lyssna på ljudförändringar som kan signalera deceleration.

Om burren trots upprepade försök inte passerar lesionen rekommenderas downsizing av burren.²
Om minsta burr inte går igenom bör man överväga en mer stödjande eller större guidingkateter.²
I de flesta fall kan lesionen korsas med tålamod – men i vissa fall måste man acceptera att tekniken inte räcker.²

Temporär pacemaker vid RA

Övergående AV-block kan uppstå vid rotablation i höger kranskärl eller dominant vänster cirkumflexa. Traditionellt har det varit standard att placera en temporär pacemaker före ingreppet för att förebygga komplikationer.

Med dagens rotablationsteknik – små burrar och lägre hastigheter – är behovet av temporär pacemaker sällsynt.
De flesta AV-block är övergående och kliniskt harmlösa, och kan hanteras med enkla manövrar (t.ex. hostning, rytmiska nävslutningar) och/eller farmakologiskt (t.ex. atropin).
Det har blivit allt vanligare att utföra RA i RCA utan temporär pacemaker.

Hantering av komplikationer

Burr-entrapment vid Rotationsaterektomi – förebyggande och tecken

Burr-entrapment är en ovanlig men allvarlig komplikation vid rotationsaterektomi, med en förekomst på 0,4–1 %. Det uppstår oftast vid aggressiv föring av burren genom mycket excentriska och kraftigt förkalkade lesioner.⁷

Om burren passerar distalt om en ofullständigt ablaterad stenos kan den inte dras tillbaka, eftersom burrens baksida saknar diamantbeläggning – retrograd ablation är inte möjlig.

Förebyggande åtgärder:

• Använd små burrstorlekar och korrekt teknik
• Låt burren rotera hela tiden genom lesionen
• Undvik decelerationer > 5 000 rpm
• Starta aldrig burren när det finns spänning i drivaxeln

Varningssignaler:

• Burren avancerar inte jämnt under genomlysning
• Förändrad ljudbild (tonhöjd) vid motstånd
• Ökat motstånd i handenheten eller kraftiga vibrationer i drivaxeln

Åtgärder vid burr-entrapment^{7 11 2}

Om burren fastnar och varken kan föras framåt eller dras tillbaka ska den inte startas om. Detta ökar risken för skada eller förvärrad fastsättning.

Möjliga åtgärder vid fast burr eller krona:

1. Ge höga doser intrakoronara vasodilatorer (t.ex. nitroglycerin, verapamil)
2. Kontrollerad dragning i drivaxeln – ofta räcker detta för att lossa burren. Ibland krävs mer kraft, men undvik att dra för aggressivt. Var uppmärksam på risken för proximal dissektion, särskilt vid djupt intuberad kateter. Dynaglide-läge kan provas både av och på.
3. Traktion i ledaren – RotaWire (0,009i) har en fjädrande 0,014i spets som fungerar som stopp. Genom att dra i ledaren kan burren dras med, men detta medför risk för wireseparation.
4. Buddy balloon-teknik – en andra guidewire förs förbi burren (ofta via en andra guidande kateter), följt av försiktig ballongdilatation (1,0–1,25 mm) intill burren för att frigöra den. Vid behov kan tråden gå subintimalt och en ballong blåsas upp intill burren. Det är viktigt att RotaWire hålls kvar distalt för att inte tappa access till det sanna lumen.
5. Guide extension-teknik – skär av drivaxeln utanför kroppen och ta bort skyddshöljet. För sedan upp en guide extension över axeln till burren för att skapa ett dragstöd och möjliggöra kontrollerad retraktion.
6. Subintimal re-entry-teknik – om endast burr eller krona är kvar och drivaxeln har lossnat, kan subintimal passage och stentning över burren övervägas. Detta är en sista utväg.
7. Kirurgisk åtgärd/CABG – om kateterbaserade metoder misslyckas kan kirurgisk extraktion och bypassoperation bli nödvändig.

Dissektion vid RA

Om en allvarlig dissektion identifieras vid kontrollangiografi bör rotablation omedelbart avbrytas, eftersom ytterligare passager med burren kan förvärra dissektionen eller orsaka kärlruptur.²

Handläggningen liknar den vid konventionell PCI.
Vid suboptimal plackmodifiering, men bevarat antegradt flöde och låg risk för kärlocklusion, kan proceduren avslutas och ett nytt försök planeras efter 3–4 veckor för att möjliggöra läkning av dissektionen.

Relaterade sidor

PCI-behandling av förkalkade kranskärl: teknik, tips och evidens

Litteratur

European expert consensus on rotational atherectomy. (2015)²

Clinical expert consensus document on rotational atherectomy from the Japanese association of cardiovascular intervention and therapeutics: update 2023 ¹²

North American Expert Review of Rotational Atherectomy ((Sharma SK, Tomey MI, Teirstein PS, Kini AS, Reitman AB, Lee AC, Généreux P, Chambers JW, Grines CL, Himmelstein SI, Thompson CA, Meredith IT, Bhave A, Moses JW. North American Expert Review of Rotational Atherectomy. Circ Cardiovasc Interv. 2019 May;12(5):e007448. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.118.007448. PMID: 31084239.))

Percutaneous coronary intervention for calcified and resistant lesions ⁷

Management strategies for heavily calcified coronary stenoses: an EAPCI clinical consensus statement in collaboration with the EURO4C-PCR group¹

Intravascular Ultrasound-Derived Calcium Score to Predict Stent Expansion in Severely Calcified Lesions¹³

Angiographic predictors of unplanned rotational atherectomy in complex calcified coronary artery disease: a pooled analysis from the randomised ROTAXUS and PREPARE-CALC trials ¹⁴

Rotational Atherectomy: A Contemporary Appraisal ⁶

Atherectomy Techniques: Rotablation, Orbital and Laser⁹

Stuck rotablator: the nightmare of rotational atherectomy ¹¹

Last Updated on May 3, 2025 by Christian Dworeck

1. Barbato E, Gallinoro E, Abdel-Wahab M, Andreini D, Carrié D, Di Mario C, Dudek D, Escaned J, Fajadet J, Guagliumi G, Hill J, McEntegart M, Mashayekhi K, Mezilis N, Onuma Y, Reczuch K, Shlofmitz R, Stefanini G, Tarantini G, Toth GG, Vaquerizo B, Wijns W, Ribichini FL. Management strategies for heavily calcified coronary stenoses: an EAPCI clinical consensus statement in collaboration with the EURO4C-PCR group. Eur Heart J. 2023 Nov 1;44(41):4340-4356. doi: 10.1093/eurheartj/ehad342. PMID: 37208199. [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩]
2. Barbato E, Carrié D, Dardas P, Fajadet J, Gaul G, Haude M, Khashaba A, Koch K, Meyer-Gessner M, Palazuelos J, Reczuch K, Ribichini FL, Sharma S, Sipötz J, Sjögren I, Suetsch G, Szabó G, Valdés-Chávarri M, Vaquerizo B, Wijns W, Windecker S, de Belder A, Valgimigli M, Byrne RA, Colombo A, Di Mario C, Latib A, Hamm C; European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions. European expert consensus on rotational atherectomy. EuroIntervention. 2015 May;11(1):30-6. doi: 10.4244/EIJV11I1A6. PMID: 25982648. [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩]
3. Abdel-Wahab M, Toelg R, Byrne RA, Geist V, El-Mawardy M, Allali A, Rheude T, Robinson DR, Abdelghani M, Sulimov DS, Kastrati A, Richardt G. High-Speed Rotational Atherectomy Versus Modified Balloons Prior to Drug-Eluting Stent Implantation in Severely Calcified Coronary Lesions. Circ Cardiovasc Interv. 2018 Oct;11(10):e007415. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.118.007415. Erratum in: Circ Cardiovasc Interv. 2018 Oct;11(10):e000040. doi: 10.1161/HCV.0000000000000040. PMID: 30354632. [↩] [↩]
4. Abdel-Wahab M, Richardt G, Joachim Büttner H, Toelg R, Geist V, Meinertz T, Schofer J, King L, Neumann FJ, Khattab AA. High-speed rotational atherectomy before paclitaxel-eluting stent implantation in complex calcified coronary lesions: the randomized ROTAXUS (Rotational Atherectomy Prior to Taxus Stent Treatment for Complex Native Coronary Artery Disease) trial. JACC Cardiovasc Interv. 2013 Jan;6(1):10-9. doi: 10.1016/j.jcin.2012.07.017. Epub 2012 Dec 19. PMID: 23266232. [↩] [↩]
5. Bouisset F, Barbato E, Reczuch K, Dobrzycki S, Meyer-Gessner M, Bressollette E, Cayla G, Lhermusier T, Zajdel W, Palazuelos Molinero J, Ferenc M, Ribichini FL, Carrié D. Clinical outcomes of PCI with rotational atherectomy: the European multicentre Euro4C registry. EuroIntervention. 2020 Jul 17;16(4):e305-e312. doi: 10.4244/EIJ-D-19-01129. PMID: 32250249. [↩]
6. Gupta T, Weinreich M, Greenberg M, Colombo A, Latib A. Rotational Atherectomy: A Contemporary Appraisal. Interv Cardiol. 2019 Nov 18;14(3):182-189. doi: 10.15420/icr.2019.17.R1. PMID: 31867066; PMCID: PMC6918488. [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩]
7. Pesarini G, Hellig F, Seth A, Shlofmitz RA, Ribichini FL. Percutaneous coronary intervention for calcified and resistant lesions. EuroIntervention. 2025 Apr 7;21(7):e339-e355. doi: 10.4244/EIJ-D-24-00195. PMID: 40191879; PMCID: PMC11956026. [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩]
8. Fitzgerald S, Allali A, Toelg R, Sulimov DS, Geist V, Kastrati A, Thiele H, Neumann FJ, Richardt G, Abdel-Wahab M. Angiographic predictors of unplanned rotational atherectomy in complex calcified coronary artery disease: a pooled analysis from the randomised ROTAXUS and PREPARE-CALC trials. EuroIntervention. 2022 Apr 22;17(18):1506-1513. doi: 10.4244/EIJ-D-21-00612. PMID: 34609284; PMCID: PMC9896390. [↩]
9. Khattak S, Sharma H, Khan SQ. Atherectomy Techniques: Rotablation, Orbital and Laser. Interv Cardiol. 2024 Oct 31;19:e21. doi: 10.15420/icr.2024.16. PMID: 39569386; PMCID: PMC11577869. [↩] [↩]
10. Reisman M, Shuman BJ, Dillard D, Fei R, Misser KH, Gordon LS, Harms V. Analysis of low-speed rotational atherectomy for the reduction of platelet aggregation. Cathet Cardiovasc Diagn. 1998 Oct;45(2):208-14. doi: 10.1002/(sici)1097-0304(199810)45:2<208::aid-ccd21>3.0.co;2-f. PMID: 9786404. [↩] [↩]
11. Sulimov DS, Abdel-Wahab M, Toelg R, Kassner G, Geist V, Richardt G. Stuck rotablator: the nightmare of rotational atherectomy. EuroIntervention. 2013 Jun 22;9(2):251-8. doi: 10.4244/EIJV9I2A41. PMID: 23793010. [↩] [↩] [↩]
12. Sakakura K, Ito Y, Shibata Y, Okamura A, Kashima Y, Nakamura S, Hamazaki Y, Ako J, Yokoi H, Kobayashi Y, Ikari Y. Clinical expert consensus document on rotational atherectomy from the Japanese association of cardiovascular intervention and therapeutics: update 2023. Cardiovasc Interv Ther. 2023 Apr;38(2):141-162. doi: 10.1007/s12928-022-00906-7. Epub 2023 Jan 16. PMID: 36642762; PMCID: PMC10020250. [↩]
13. Zhang M, Matsumura M, Usui E, Noguchi M, Fujimura T, Fall KN, Zhang Z, Nazif TM, Parikh SA, Rabbani LE, Kirtane AJ, Collins MB, Leon MB, Moses JW, Karmpaliotis D, Ali ZA, Mintz GS, Maehara A. Intravascular Ultrasound-Derived Calcium Score to Predict Stent Expansion in Severely Calcified Lesions. Circ Cardiovasc Interv. 2021 Oct;14(10):e010296. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.120.010296. Epub 2021 Oct 19. PMID: 34665658. [↩]
14. Fitzgerald S, Allali A, Toelg R, Sulimov DS, Geist V, Kastrati A, Thiele H, Neumann FJ, Richardt G, Abdel-Wahab M. Angiographic predictors of unplanned rotational atherectomy in complex calcified coronary artery disease: a pooled analysis from the randomised ROTAXUS and PREPARE-CALC trials. EuroIntervention. 2022 Apr 22;17(18):1506-1513. doi: 10.4244/EIJ-D-21-00612. PMID: 34609284; PMCID: PMC9896390. [↩]