PCI-behandling av förkalkade kranskärl: teknik, tips och evidens

Sammanfattning

I ett konsensusdokument från 2023¹ sammanfattades de viktigaste stegen vid PCI av kraftigt förkalkade koronara lesioner (CCAD- Coronary Calcified Atherosclerotic Disease):

1. Imaging:
   Koronarangiografi, CT och intravaskulär bildgivning (IVUS/OCT) för att bedöma kalciumbelastning och lesionens karaktär.
2. Plackmodifiering:
   Baserat på bilddiagnostiken väljs och används rätt verktyg för plackmodifierande behandling (t.ex. RA, OA, IVL).
3. Stentning:
   Implantation av stent efter adekvat lesionförberedelse.
4. Post-PCI-assessment:
   Helst med intravaskulär bildgivning för att verifiera stentexpansion och apposition.
5. Stentoptimerande behandling:
   Vid behov ytterligare åtgärder för att optimera stentresultatet (t.ex. högtrycksballong, IVL).

Algoritmer

Optimalt interventionellt behandling av förkalkade lesioner baserat på angiografi (vänster bild) och intravaskulär avbildning (höger bild). EAPCI clinical consensus statement 2023¹

Diagnostik av koronarkalk

Jämförelse av metoder för bildgivning av förkalkningar

Invasiv koronarangiografi

Koronarangiografi underskattar ofta graden av förkalkning i kranskärlen: Koronarangiografi har en dålig sensitivitet (<50%) för att upptäcka kalcium, men en hög specificitet (>95%). ^{2 3 4}

Definition av kalcifiering på invasiv koronarangiografi ^{1 5}

• Måttlig förkalkning:
  Radiopaka tätheter ses endast under hjärtrörelse och engagerar endast ena sidan av kärlväggen, oftast synliga i en enskild projektion.
• Svår förkalkning:
  Radiopaka tätheter synliga utan hjärtrörelse före kontrastinjektion och engagerar båda sidor av kärlväggen (“tram tracks”).
  • Vid SYNTAX-score-bedömning:
    Svår förkalkning definieras som multipla kvarstående opaciteter av kärlväggen i flera projektioner, som omger hela kärllumen vid lesionen.

Svår koronarförkalkning identifierad med angiografi är en prediktor för ogynnsamma kliniska utfall efter revaskularisering med antingen PCI eller bypasskirurgi. ¹

Intravaskular imaging

Intravaskulär ultraljud (IVUS) vid bedömning av förkalkning

IVUS är den mest känsliga och specifika bildtekniken för att identifiera kraftig koronarförkalkning (CCAD).²

Kalcium visas som en ljusstark ekogen båge med akustisk skuggning bakom. IVUS kan särskilja ytlig från djup förkalkning baserat på ledande kantens position i placket. En begränsning är att IVUS kan inte direkt mäta kalciumtjockleken på grund av total reflexion av ultraljudsvågor.

• Kalciumbåge mäts i grader för att bedöma utbredning.
• Placklängd kan uppskattas med automatiserade pullback-tekniker.
• Nodulär kalk ses som en utskjutande, asymmetrisk massa.

IVUS-baserad kalk-score:
Varje av följande IVUS-identifierade CCAD-karakteristika (Coronary Calcified Atherosclerotic Disease) tilldelas 1 poäng: ^{6 2}

1. kalciumbåge >270° och längd ≥5 mm,
2. kalciumbåge 360°,
3. nodulär förkalkning,
4. kärldiameter <3,5 mm.

Ett totalt score på ≥2 förutsäger risk för stentunderexpansion, vilket innebär att plackmodifiering med lämpliga enheter (rotablator, cutting ballong, scoring ballong, lithotripsi starkt bör övervägas.

Användning av IVUS i tre steg vid PCI baserat på CCTA

1. Före PCI: ²

• IVUS används förberedande vid synlig förkalkning på angiografi eller relevant kalciumbelastning på CT.
• Hjälper vid beslut om vilket verktyg som bäst används för kalkbehandling (t.ex. IVL, RA, OA).

2. Efter plackmodifiering:

• Sprickor och frakturer i kalciumplattan indikerar lyckad lesionförberedelse efter IVL eller högtrycks/cutting/scoring-ballong.
• Reverberationer bortom kalciumbågen tyder på förtunning och volymreduktion efter aterektomi.
• Volymminskning av nodulär kalk leder till ökad kärllumen.
• Landing zones och stentlängd kartläggs med automatiserad pullback.

3. Efter stentimplantation:

• IVUS används för att optimera stentexpansion och apposition enligt validerade kriterier: ⁷
  • MSA (minimal stent area) >5,5mm² (IVUS), >4,5mm² (OCT) (gäller non-left main lesioner), quotient MSA/ referenssegment-area >0,8

OCT- optical coherence tomografi

OCT är mindre känsligt än IVUS för att identifiera förkalkningar: CCAD kan vara svår att upptäcka med OCT om ytliga lipidrika, nekrotiska eller heterogena plack skymmer djupare kalk.
När gränserna är tydliga kan OCT dock mäta kalciumets tjocklek, båge och längd. OCT är särskilt bra på att identifiera nodulär förkalkning och gör detta ofta mer exakt än IVUS.²

Principen för användning vid förkalkade stenoser är densamma som för IVUS (se ovan), men se där även mål för stentexpansion specifika för OCT.

CCTA

CT-kranskärl är en mycket värdelfull metod för bedömning av koronart kalk och planering av PCI, se sidan Användning av kranskärls-CT på PCI-labbet

Vascular access

Överväganden kring accessval vid PCI av förkalkade lesioner¹

• 🩸Hög blödningsrisk vid femoral access, särskilt på grund av hög ålder och samtidig förkalkning i femoral- eller iliacakärl.
• 🎯 Femoral access kan ofta undvikas genom användning av 6F eller 7F katetrar via radial access, eller genom att använda ulnarisartären, som ofta har större diameter och färre slingor än radialis. Om femoralaccess behövs, använd ultraljudsledd artärpunktion och granska eventuell befintlig CT-angio.
• 🛠️ 6F guidande kateter är kompatibel med intravaskulär litotripsi (IVL), orbital aterektomi (OA) och RA-burrar på 1,25–1,5 mm (1,75 mm burr kan användas, men framdrivning kan vara svår vid perifer kärltortuositet).
• ⚙️ 7F kateter möjliggör enklare användning av större burrar (t.ex. 1,75 mm) och hantering av komplexa lesioner.

Interventionsverktyg för behandling av förkalkade koronara lesioner

Ballonger

NC-ballonger

Högtrycksballonger (HPB)/Non-complianct (NC) ballonger har en mer enhetlig och begränsad expansionsprofil än semikomplianta ballonger, vilket minskar risken för “dog-boning”-effekten med både under- och övertöjning som kan leda till kärlperforation eller dissektion. (Barbato E, Gallinoro E, Abdel-Wahab M, Andreini D, Carrié D, Di Mario C, Dudek D, Escaned J, Fajadet J, Guagliumi G, Hill J, McEntegart M, Mashayekhi K, Mezilis N, Onuma Y, Reczuch K, Shlofmitz R, Stefanini G, Tarantini G, Toth GG, Vaquerizo B, Wijns W, Ribichini FL. Management strategies for heavily calcified coronary stenoses: an EAPCI clinical consensus statement in collaboration with the EURO4C-PCR group. Eur Heart J. 2023 Nov 1;44(41):4340-4356. doi: 10.1093/eurheartj/ehad342. PMID: 37208199.))

Scoring ballonger

🔹 Scoring Balloon:

• Har spiralformade eller nätliknande metalltrådar (scoring elements) lindade runt ballongen.
• Dessa ger fokal stress på placket och skapar små kontrollerade bristningar vid inflation, utan skärning.
• Scoring element håller ballongen på plats, minskar risken för ballong-slippage och geographic miss
• Mjukare och säkrare än cutting balloon vid mindre tät eller heterogen plack, minskar risk för okontrollerad dissektion.

AngioSculpt™ (Philips)⁸

• Högtrycksballong med nitinoltråd lindad runt ballongen som fokuserar dilationskraften.
• Möjliggör höga inflationstryck, upp till 22 atm

ScoreFlex (Orbus Neich)

• Scoringballong med dubbeltrådssystem – en integrerad nitinoltråd (fäst från spets till hypotube) tillsammans med den befintliga koronarledaren (guidewire), som löper utvändigt längs ballongen (med endast ett kort monorail-segment distalt), fungerar som scoringelement.
• Nominalt tryck: 6 atm  RBP: 16 atm

Cutting ballonger

🔹 Cutting Balloon:

• Har istället skarpa mikroblad (ofta 3–4) monterade på ballongens yta.
• Vid inflation skär bladen genom intima och plack och skapar kontrollerade dissektioner.
• Används framför allt vid hårda, fibrösa eller förkalkade lesioner där vanlig NC-ballong inte räcker.

Wolverine

Wolverine™ Cutting Balloon™, (Boston Scientific) är en icke-kompliant (NC) ballong med tre eller fyra mikroblad arrangerade longitudinellt på ballongens yta.⁹
Användning: Fyll ballongen långsamt (1 atm per 5 sekunder) upp till 6 atm (normal storlek). Överskrid inte 12 atm (rated burst pressure).

RevoEdge™

RevoEdge är ny på marknaden och därmed den första nya cutting balloon sedan > 20 år.

RevoEdge består av en dual-layer non-kompliant ballong (RBP 20atm) med elastiska nitinolelement, formgjutna i ett stycke, som fungerar som skärelement.
Förhoppningen är att den, tack vare sin konstruktion och smala profil, är lättare att leverera i förkalkade kärl och täta stenoser jämfört med Wolverine.

Super high pressure ballonger

OPN ballong

En dubbelväggig icke-kompliant superhögtrycksballong (OPN, SIS Medical AG) tillåter inflationstryck upp till 35 atm, och kan försiktigt ökas till 40–50 atm i utvalda fall utan excentrisk förkalkning.
Den främsta begränsningen för högtrycks- och superhögtrycksballonger är deras styvhet, vilket kan försvåra passage och återpassage genom lesioner.¹
OPN-ballongen har dessutom en tendens att fastna på ledaren efter dilatation. Därför kan det vara klokt att använda en extra ledare vid användning av OPN-ballonger, så att kärlaccess kan bibehållas om ledaren behöver dras tillbaka.

En nyligen genomförd randomiserad studie som jämförde superhögtrycksballonger (SHP) och scoringballonger vid förberedelse av förkalkade koronara lesioner visade jämförbar stentexpansion vid intravaskulär imaging.^{10 1}

Aterektomi

Rotationsaterektomi (Rotablator®)

Se egen sida för Rotablator

Litotripsi (shockwave)

Intravaskulär litotripsi (IVL)

IVL är en modern och användarvänlig metod för behandling av förkalkade kranskärl. Shockwave-katetern innehåller en halvkompliant ballong med litotripsi-emitterare som avger akustiska tryckvågor (“shockwaves”) vid låg inflation (4 atm). Dessa vågor spräcker kalcium utan att skada mjukvävnad.²

Verkningsmekanism¹¹

• Frakturerar kalcium circumferentiellt och longitudinellt
• Underlättar luminal gain och stentexpansion

Kliniska resultat (Disrupt CAD I–IV)¹²

• Procedursuccé i 92 % av fallen
• MACE vid 30 dagar: 7,3 % (främst icke-Q-vågsinfarkt)
• Mycket låg komplikationsrisk (perforation 0,2 %, ingen no-reflow)

Fördelar jämfört med andra tekniker

• Effektiv på både ytligt och djupt kalcium
• Fungerar vid koncentrisk och excentrisk förkalkning
• Låg risk för barotrauma
• Påverkas inte av wire bias

Begränsningar och nya förbättringar

Leverans till mycket täta lesioner kan vara en utmaning, men ofta kan lösas med predilatation, guide extension eller kombination med andra tekniker. Den nya Shockwave C2+ har förbättrad leveransförmåga och levererar upp till 120 pulser, vilket lämpar sig för långa eller hårt förkalkade segment.
💡 IVL är betydligt enklare att använda än rotablator och bör därför finnas tillgänglig på alla PCI-lab som inte har erfarenhet eller resurser för RA.

Relaterade sidor

Rotationsaterektomi med Rotapro® (tidigare Rotablator®)

Kranskärls-CT före PCI – strategi, tillämpning och klinisk nytta

Litteratur

Kalk

Percutaneous coronary intervention for calcified and resistant lesions ²

Management strategies for heavily calcified coronary stenoses: an EAPCI clinical consensus statement in collaboration with the EURO4C-PCR group¹

Coronary artery calcification: pathogenesis and prognostic implications. ¹³

Intravascular Ultrasound-Derived Calcium Score to Predict Stent Expansion in Severely Calcified Lesions⁶

Clinical use of intracoronary imaging. Part 1: guidance and optimization of coronary interventions. An expert consensus document of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions ⁷

European expert consensus on rotational atherectomy. (2015)¹⁴

Angiographic predictors of unplanned rotational atherectomy in complex calcified coronary artery disease: a pooled analysis from the randomised ROTAXUS and PREPARE-CALC trials ((Fitzgerald S, Allali A, Toelg R, Sulimov DS, Geist V, Kastrati A, Thiele H, Neumann FJ, Richardt G, Abdel-Wahab M. Angiographic predictors of unplanned rotational atherectomy in complex calcified coronary artery disease: a pooled analysis from the randomised ROTAXUS and PREPARE-CALC trials. EuroIntervention. 2022 Apr 22;17(18):1506-1513. doi: 10.4244/EIJ-D-21-00612. PMID: 34609284; PMCID: PMC9896390.))

Principles of Intravascular Lithotripsy for Calcific Plaque Modification ¹¹

Last Updated on May 3, 2025 by Christian Dworeck

1. Barbato E, Gallinoro E, Abdel-Wahab M, Andreini D, Carrié D, Di Mario C, Dudek D, Escaned J, Fajadet J, Guagliumi G, Hill J, McEntegart M, Mashayekhi K, Mezilis N, Onuma Y, Reczuch K, Shlofmitz R, Stefanini G, Tarantini G, Toth GG, Vaquerizo B, Wijns W, Ribichini FL. Management strategies for heavily calcified coronary stenoses: an EAPCI clinical consensus statement in collaboration with the EURO4C-PCR group. Eur Heart J. 2023 Nov 1;44(41):4340-4356. doi: 10.1093/eurheartj/ehad342. PMID: 37208199. [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩]
2. Pesarini G, Hellig F, Seth A, Shlofmitz RA, Ribichini FL. Percutaneous coronary intervention for calcified and resistant lesions. EuroIntervention. 2025 Apr 7;21(7):e339-e355. doi: 10.4244/EIJ-D-24-00195. PMID: 40191879; PMCID: PMC11956026. [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩] [↩]
3. Wang X, Matsumura M, Mintz GS, Lee T, Zhang W, Cao Y, Fujino A, Lin Y, Usui E, Kanaji Y, Murai T, Yonetsu T, Kakuta T, Maehara A. In Vivo Calcium Detection by Comparing Optical Coherence Tomography, Intravascular Ultrasound, and Angiography. JACC Cardiovasc Imaging. 2017 Aug;10(8):869-879. doi: 10.1016/j.jcmg.2017.05.014. PMID: 28797408. [↩]
4. Mintz GS, Popma JJ, Pichard AD, Kent KM, Satler LF, Chuang YC, Ditrano CJ, Leon MB. Patterns of calcification in coronary artery disease. A statistical analysis of intravascular ultrasound and coronary angiography in 1155 lesions. Circulation. 1995 Apr 1;91(7):1959-65. doi: 10.1161/01.cir.91.7.1959. PMID: 7895353. [↩]
5. Généreux P, Madhavan MV, Mintz GS, Maehara A, Palmerini T, Lasalle L, Xu K, McAndrew T, Kirtane A, Lansky AJ, Brener SJ, Mehran R, Stone GW. Ischemic outcomes after coronary intervention of calcified vessels in acute coronary syndromes. Pooled analysis from the HORIZONS-AMI (Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction) and ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy) TRIALS. J Am Coll Cardiol. 2014 May 13;63(18):1845-54. doi: 10.1016/j.jacc.2014.01.034. Epub 2014 Feb 19. PMID: 24561145. [↩]
6. Zhang M, Matsumura M, Usui E, Noguchi M, Fujimura T, Fall KN, Zhang Z, Nazif TM, Parikh SA, Rabbani LE, Kirtane AJ, Collins MB, Leon MB, Moses JW, Karmpaliotis D, Ali ZA, Mintz GS, Maehara A. Intravascular Ultrasound-Derived Calcium Score to Predict Stent Expansion in Severely Calcified Lesions. Circ Cardiovasc Interv. 2021 Oct;14(10):e010296. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.120.010296. Epub 2021 Oct 19. PMID: 34665658. [↩] [↩]
7. Räber L, Mintz GS, Koskinas KC, Johnson TW, Holm NR, Onuma Y, Radu MD, Joner M, Yu B, Jia H, Meneveau N, de la Torre Hernandez JM, Escaned J, Hill J, Prati F, Colombo A, Di Mario C, Regar E, Capodanno D, Wijns W, Byrne RA, Guagliumi G. Clinical use of intracoronary imaging. Part 1: guidance and optimization of coronary interventions. An expert consensus document of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions. EuroIntervention. 2018 Aug 20;14(6):656-677. doi: 10.4244/EIJY18M06_01. PMID: 29939149. [↩] [↩] [↩]
8. Fonseca A, Costa Jde R Jr, Abizaid A, Feres F, Abizaid AS, Costa R, Staico R, Mattos LA, Sousa AG, Grube E, Sousa JE. Intravascular ultrasound assessment of the novel AngioSculpt scoring balloon catheter for the treatment of complex coronary lesions. J Invasive Cardiol. 2008 Jan;20(1):21-7. PMID: 18174614. [↩]
9. Song X, Adachi T, Kawase Y, Kimura T, Saito N. Efficacy of the Wolverine cutting balloon on a circumferential calcified coronary lesion: Bench test using a three-dimensional printer and computer simulation with the finite element method. Cardiovasc Interv Ther. 2022 Jan;37(1):78-88. doi: 10.1007/s12928-020-00739-2. Epub 2021 Jan 3. PMID: 33389646. [↩]
10. Rheude T, Rai H, Richardt G, Allali A, Abdel-Wahab M, Sulimov DS, Mashayekhi K, Ayoub M, Cuculi F, Bossard M, Kufner S, Xhepa E, Kastrati A, Fusaro M, Joner M, Byrne RA, Cassese S. Super high-pressure balloon versus scoring balloon to prepare severely calcified coronary lesions: the ISAR-CALC randomised trial. EuroIntervention. 2021 Aug 27;17(6):481-488. doi: 10.4244/EIJ-D-20-01000. PMID: 33258774; PMCID: PMC9724952. [↩]
11. Kereiakes DJ, Virmani R, Hokama JY, Illindala U, Mena-Hurtado C, Holden A, Hill JM, Lyden SP, Ali ZA. Principles of Intravascular Lithotripsy for Calcific Plaque Modification. JACC Cardiovasc Interv. 2021 Jun 28;14(12):1275-1292. doi: 10.1016/j.jcin.2021.03.036. PMID: 34167671. [↩] [↩]
12. Kereiakes DJ, Di Mario C, Riley RF, Fajadet J, Shlofmitz RA, Saito S, Ali ZA, Klein AJ, Price MJ, Hill JM, Stone GW. Intravascular Lithotripsy for Treatment of Calcified Coronary Lesions: Patient-Level Pooled Analysis of the Disrupt CAD Studies. JACC Cardiovasc Interv. 2021 Jun 28;14(12):1337-1348. doi: 10.1016/j.jcin.2021.04.015. Epub 2021 May 3. PMID: 33939604. [↩]
13. Madhavan MV, Tarigopula M, Mintz GS, Maehara A, Stone GW, Généreux P. Coronary artery calcification: pathogenesis and prognostic implications. J Am Coll Cardiol. 2014 May 6;63(17):1703-14. doi: 10.1016/j.jacc.2014.01.017. Epub 2014 Feb 12. PMID: 24530667. [↩]
14. Barbato E, Carrié D, Dardas P, Fajadet J, Gaul G, Haude M, Khashaba A, Koch K, Meyer-Gessner M, Palazuelos J, Reczuch K, Ribichini FL, Sharma S, Sipötz J, Sjögren I, Suetsch G, Szabó G, Valdés-Chávarri M, Vaquerizo B, Wijns W, Windecker S, de Belder A, Valgimigli M, Byrne RA, Colombo A, Di Mario C, Latib A, Hamm C; European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions. European expert consensus on rotational atherectomy. EuroIntervention. 2015 May;11(1):30-6. doi: 10.4244/EIJV11I1A6. PMID: 25982648. [↩]