Stenttrombos efter kranskärls-PCI

Stenttrombos (ST) är en ovanlig men allvarlig komplikation efter PCI med stent.

Patienter med stenttrombos (de som kommer levande till sjukhuset) presenterar sig i princip alltid som ett AKS, majoriteten som STEMI. ¹ Infarkter på grund av ST har ofta större tromb-belastning, mer distal embolisering och mindre PCI-framgång jämfört med infarkter orsakade av icke-stentade lesioner. ²

Handläggning

Patienter med misstänkt stenttrombos handläggs intialt i princip på samma sätt som alla AKS-patienter, men med särkilt låg tröskel för akut angiografi. ST bör misstänkas framförallt vid AKS inom 4 veckor efter PCI. Första frågan ska då alltid vara om patienten verkligen har tagit sin DAPT. Vid minsta misstanke att patienten inte har tagit sina trombocytantagonister bör en ny laddningsdos ges direkt.

Om koronarangiografi bekräftar ST bör som regel det trombotiserade stentet undersökas med intravaskulär imaging (IVUS; OCT): Frågan är då om stentet är t.ex. underdimensionerat (ett för litet stent har använts) och därför malappositionerat (stentet ligger inte an mot kärlväggen), en betydande riskfaktor ³ för ST. (Klass IIa rekommendation i ESC 2018 revaskularisation guideline) ⁴

Patienter som har fått en stenttrombos har hög risk att få en recidiv-stenttrombos i framtiden: I en studie från 2014 var risken, hos patienter som presenterar med stenttrombos, att få en till stenttrombos inom ett år 16 % och inom 5 år 24 %. ⁵ Denna risken kan antas ha blivit mindre nu, modernare stent har lägre risk för stenttrombos. Ändå är patienter som presenterar med ST en höggriskgrupp för framtida ST, ESC (update DAPT 2017) ger därför en klass IIa rekommendation för förlängd DAPT “for a very long time”. ⁶

Hos patienter som får en stenttrombos under clopidogrel-behandling bör utvärdering av clopidogrel-effekten med ett trombocytfunktionstest (t.ex. Multiplate-test) övervägas, ⁷alternativt bör man byta direkt till en nyare P2Y12-hämmare (Prasugrel, Ticagrelor).

Riskfaktorer

Viktigaste riskfaktorn är tidig utsättning (planerat pga en operation, oplanerat pga en blödning, pga patient-malcomplience eller pga miss inom sjukvården) av DAPT. En annan viktig riskfaktor är suboptimal PCI (malappositionerat stent, kantdissektion). ³

• I en holländsk studie från 2009 var viktigaste riskfaktorerna: ⁸
  • Tidig utsättning av DAPT < 30 dagar efter PCI (HR 36,5!)
  • Tidig utsättning av DAPT < 6 månader, > 30 dagar dagar efter PCI (HR 4,6)
  • Underdimensionerat stent (HR 13,3)
  • Malignitet (HR 4,5)
  • TIMI < 3 efter PCI (HR 3,77)
  • Dissektion (HR 2,8)
  • Bifurkationsstent (HR 2,2)

Definition stenttrombos efter tid

källa ⁹

Akut stenttrombos	0 till 24 timmar efter stentimplantation
Subakut stenttrombos*	>24 timmar till 30 dagar efter stentimplantation
Sen stenttrombos†	>30 dagar till 1 år efter stentimplantation
Väldigt sen stenttrombos†	>1 år efter stentimplantation

Akut och subakut stenttrombos kan sammanfattas som tidig stenttrombos.

Defintion stenttrombos efter diagnostisk säkerhet

källa⁹

• Definitiv stenttrombos (angiografisk eller patologisk bekräftad):
  1. Angiografisk bekräftad
     • Förekomst av trombos instent eller 5 mm proximalt/distalt om stentet plus minst en av följande inom 48 h:
       1. Plötslig viloangina
       2. Nya ischemiska EKG-förändringar
       3. Infarkttypiskt biomarkör-förlopp
       4. Icke-ockluderande tromb
          • Intrakoronar tromb definieras som en (sfärisk, oval eller oregelbunden) fyllnadsdefekt eller uppklarning omgiven av kontrast (på tre sidor eller inom en stenos) som ses på flera projektioner, eller kvardröjning av kontrast i kärllumen, eller synlig distal embolisering intraluminalt
       5. Ockluderande tromb
          • TIMI 0 eller TIMI 1 i stent eller proximalt om stent upp till den mest proximala sidogrenen eller huvudgrenen (om ursprung från sidogren)
  2. Patologiskt bekräftad
     • Fynd av färsk tromb i stentet vid obduktion eller genom undersökning av vävnadsutbytet efter trombektomi
• Sannolik stenttrombos
  • Oklart plötsligt dödsfall inom 30 dagar efter stentimplantion
  • Oberoende av tidsaspekten: Infarkt inom stentade segmentets försöjningsområde utan angiografisk bekräftelse och utan andra uppenbara orsaker
• Möjlig stenttrombos
  • Oklart dödsfall > 30 dagar efter stentimplantation

Incidens

Definitiv stenttrombos (d.v.s. angiografisk eller patologisk bekräftat, se ovan) förekommer i Sverige i dag endast i ungefär 0,75% av alla patienter behandlade med aktuella läkemedelsstent (i en observationstid två år efter PCI). ¹⁰

Litteratur

Stent trombosis review, JACC 2010

Updated Expert Consensus Statement on Platelet Function and Genetic Testing for Guiding P2Y ₁₂ Receptor Inhibitor Treatment in Percutaneous Coronary Intervention ¹¹

Last Updated on October 25, 2022 by Christian Dworeck

1. Armstrong EJ, Feldman DN, Wang TY, et al. Clinical presentation, management, and outcomes of angiographically documented early, late, and very late stent thrombosis. JACC Cardiovasc Interv. 2012;5(2):131-140. doi:10.1016/j.jcin.2011.10.013[↩]
2. Holmes DR Jr, Kereiakes DJ, Garg S, et al. Stent thrombosis. J Am Coll Cardiol. 2010;56(17):1357-1365. doi:10.1016/j.jacc.2010.07.016[↩]
3. Cook S, Wenaweser P, Togni M, et al. Incomplete stent apposition and very late stent thrombosis after drug-eluting stent implantation. Circulation. 2007;115(18):2426-2434. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.658237[↩][↩]
4. Franz-Josef Neumann, Miguel Sousa-Uva, Anders Ahlsson, Fernando Alfonso, Adrian P Banning, Umberto Benedetto, Robert A Byrne, Jean-Philippe Collet, Volkmar Falk, Stuart J Head, Peter Jüni, Adnan Kastrati, Akos Koller, Steen D Kristensen, Josef Niebauer, Dimitrios J Richter, Petar M Seferović, Dirk Sibbing, Giulio G Stefanini, Stephan Windecker, Rashmi Yadav, Michael O Zembala, ESC Scientific Document Group, 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization, European Heart Journal, Volume 40, Issue 2, 07 January 2019, Pages 87–165, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394[↩]
5. Armstrong EJ, Sab S, Singh GD, et al. Predictors and outcomes of recurrent stent thrombosis: results from a multicenter registry. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7(10):1105-1113. doi:10.1016/j.jcin.2014.05.017[↩]
6. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelet therapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2018;39(3):213–260. doi:10.1093/eurheartj/ehx419[↩]
7. Sibbing D, Aradi D, Alexopoulos D, Ten Berg J, Bhatt DL, Bonello L, Collet JP, Cuisset T, Franchi F, Gross L, Gurbel P, Jeong YH, Mehran R, Moliterno DJ, Neumann FJ, Pereira NL, Price MJ, Sabatine MS, So DYF, Stone GW, Storey RF, Tantry U, Trenk D, Valgimigli M, Waksman R, Angiolillo DJ. Updated Expert Consensus Statement on Platelet Function and Genetic Testing for Guiding P2Y₁₂ Receptor Inhibitor Treatment in Percutaneous Coronary Intervention. JACC Cardiovasc Interv. 2019 Aug 26;12(16):1521-1537. doi: 10.1016/j.jcin.2019.03.034. Epub 2019 Jun 12. PMID: 31202949.[↩]
8. van Werkum JW, Heestermans AA, Zomer AC, et al. Predictors of coronary stent thrombosis: the Dutch Stent Thrombosis Registry. J Am Coll Cardiol. 2009;53(16):1399-1409. doi:10.1016/j.jacc.2008.12.055[↩]
9. Cutlip DE, Windecker S, Mehran R, et al. Clinical end points in coronary stent trials: a case for standardized definitions. Circulation. 2007;115(17):2344-2351. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.685313[↩][↩]
10. Buccheri S, Sarno G, Erlinge D, Renlund H, Lagerqvist B, Grimfjärd P, Witt N, Yndigegn T, Fröbert O, Persson J, Böhm F, James SK. Clinical outcomes with unselected use of an ultrathin-strut sirolimus-eluting stent: a report from the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR). EuroIntervention. 2021 Apr 20;16(17):1413-1421. doi: 10.4244/EIJ-D-20-00429. PMID: 33016880.[↩]
11. Sibbing D, Aradi D, Alexopoulos D, Ten Berg J, Bhatt DL, Bonello L, Collet JP, Cuisset T, Franchi F, Gross L, Gurbel P, Jeong YH, Mehran R, Moliterno DJ, Neumann FJ, Pereira NL, Price MJ, Sabatine MS, So DYF, Stone GW, Storey RF, Tantry U, Trenk D, Valgimigli M, Waksman R, Angiolillo DJ. Updated Expert Consensus Statement on Platelet Function and Genetic Testing for Guiding P2Y₁₂ Receptor Inhibitor Treatment in Percutaneous Coronary Intervention. JACC Cardiovasc Interv. 2019 Aug 26;12(16):1521-1537. doi: 10.1016/j.jcin.2019.03.034. Epub 2019 Jun 12. PMID: 31202949.[↩]